小兒肥厚型心肌病

小兒肥厚型心肌病概述

肥厚型心肌病(HCM)是一種遺傳性疾病,其特征為心室肥厚,心腔無擴大,HCM又稱特發性主動脈瓣下狹窄(ISS)和不對稱性室間隔肥厚(ASH),臨床表現多樣化,是較大兒童及青少年猝死原因之一,小兒肥厚型心肌病包括一組不同病因的疾病,其特征是具有異常的不能解釋的心室肥厚而心腔不擴大,以左心受累為主,右室心肌亦可受累,心室肥厚不對稱、不均勻,心室腔變小,以左室血液充盈受阻,左室舒張期順應性下降為基本病態,組織學上呈現心肌纖維排列紊亂的一組心肌疾病。

小兒肥厚型心肌病病因

1.遺傳因素
原發性肥厚型心肌病可呈家族性發病,也可有散髮性發病。根據流行病學調查結果,散髮者占2/3,有家族史者占1/3,家族性發病的患者中有50%的HCM病因不明確,50%的家族中發現有基因突變,遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見,約占76%。
2.鈣調節紊亂
肥厚型心肌病患者有鈣調節紊亂,尤其是心肌細胞內鈣濃度升高與心室舒張功能有關。

小兒肥厚型心肌病臨床表現

兒童HCM多無明顯癥狀,常因心臟雜音或家族中有HCM患者而首次就診,臨床表現具有多變性,並因發病年齡而不同,1歲以下嬰兒較1歲以上兒童嚴重,60%嬰兒HCM有左、右室流出道梗阻,常發生心力衰竭,多於1歲之內死亡,1歲以上兒童通常無癥狀,只有少數發生左室流出道梗阻,但較嬰兒易發生猝死。
嬰兒常見癥狀有呼吸困難心動過速,喂養困難,較重者發生心力衰竭,伴隨青紫,心臟擴大,有心臟雜音或心律失常,少數兒童有呼吸加快,乏力心悸心絞痛頭暈暈厥前兆及暈厥,並可於活動後發生猝死,即便無明顯癥狀,也有發生猝死的危險,心力衰竭罕見,體徵有脈搏短促,心尖搏動呈抬舉樣或雙重性搏動,第1心音正常,第2心音多數正常,少數因左室流出道梗阻,出現反常分裂,胸骨左緣下端及心尖部有3/6級收縮期噴射性雜音,於運動後即時加強,蹲坐位減弱。

小兒肥厚型心肌病檢查

1.一般血液檢查
主要是篩查可引起心肌肥厚的代謝性疾病,如檢查空腹血糖,血中肉鹼,乳酸鹽,丙酮酸氨基酸濃度等;檢查尿中氨基酸,有機酸等成分及其含量。
2.心內膜心肌活檢
考慮手術治療時應做心導管檢查心血管造影,測定血流動力學參數,壓力階差,心室肥厚部位及程度,心腔變形,流出道狹窄及瓣膜反流等情況,少數嬰兒HCM需做心肌活檢,以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病),而且安全,肥厚心肌纖維排列紊亂,心肌細胞異常巨大,核周常有“光環”圍繞,線粒體增生變性,組織化學測定有嚴重糖原堆積,免疫化學測定顯示肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高,具有診斷意義。
3.遺傳學檢查
進行家族史調查,並明確基因突變,並協助判斷預後及指導治療。
4.心電圖檢查
可顯示左室肥厚,ST段下降,T波倒置,左房肥大,異常Q波,QT間期延長,少數出現預激綜合徵或其他室內傳導阻滯圖形,嬰兒患者常有右室肥厚,可能反映右室流出道梗阻,動態心電圖監測可見室性期前收縮,室性及室上性心動過速,竇性心動過緩房室傳導阻滯,少數患兒心電圖正常,但大多數患兒心電圖明顯異常。
(1)左心室肥大
(2)異常Q波  病理性Q波的形成,深、窄而持久不變,多見於Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,aVF,aVL或V4、V5導聯。一方面與肥厚室間隔除極的初始向量向前上方運行有關,另一方面與心肌纖維化、變性及排列紊亂致電動力下降或消失有關,造成左胸導聯出現異常Q波。
(3)ST-T改變 可見以V3、V4為中心的巨大T波倒置,IHSS患兒胸導聯多數無深的倒置T波,甚至淺的倒置T波也很少見。
(4)心律失常  常見的有預激綜合徵,完全性房室傳導阻滯束支傳導阻滯和快速室性心律失常等,亦可見竇房結病變,室上性心動過速等。
 5.超聲心動圖
超聲心動圖檢查對診斷HCM有重要意義,是HCM的確診手段,正常嬰幼兒室間隔厚度≤4mm,學齡前兒童≤5mm,年長兒≤7mm,左室後壁與室間隔厚度相等,多普勒超聲心動圖檢查可監測到下列改變:
(1)室間隔厚度 室間隔非對稱性肥厚,活動度差,心腔變小,左室收縮期內徑縮小,室間隔與左室後壁厚度之比(IVS/LVPW)為1.3~1.5,心室壁增厚可侵犯不同部位:前間隔占10%~15%,前間隔和後間隔占20%~35%,單純室間隔後部,心尖部或前側壁約占20%,前側壁及室間隔占50%。
(2)左室流出道梗阻及壓力階差  左室流出道狹窄,主動脈和左心室流出道壓力階差可達9.3kPa以上。
(3)SAM現象  二尖瓣前葉收縮期前向移動(SAM)現象,與肥厚的室間隔相接觸,SAM現象始於收縮期前1/3末,在收縮期中1/3時與室間隔接觸,形成左室流出道狹窄,舒張期二尖瓣前葉與室間隔距離較正常者小,SAM現象可能與心肌缺血或心肌梗死、微小血管病變、心肌氧供需失衡、室壁活動障礙和心肌大片變性纖維化有關。
(4)主動脈瓣變化 主動脈瓣收縮期撲動,在收縮期提前關閉,呈半閉鎖狀態,等容舒張期時間延長,部分患兒可有主動脈瓣反流。
(5)心功能改變 左心室射血分數下降;心室舒張功能障礙,可見心室舒張早期血流E峰加速時間延長,舒張早期E峰減低,E峰減速度DEF顯著減低,舒張晚期A峰代償性增高。
6.心導管
用超聲心動圖檢查診斷HCM已可取代心導管檢查。考慮手術治療時應做心導管檢查和心血管造影,測定血流動力學參數、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況。少數嬰兒HCM需做心肌活檢,以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病),但後者骨骼肌活檢可確定,而且安全。左室腔與左室流出道收縮期壓差>2.67kPa(20mmHg),左室舒張末壓增高,左心室造影示心腔縮小變形,主動脈瓣下呈“S”形狹窄,心室壁增厚,室間隔不規則增厚突入心腔,左房也可同時顯影,心尖部HCM左心室造影可顯示“黑桃樣”改變,右室肥厚型HCM需行右室造影。
7.胸部X線檢查
X線檢查無特異性,肺血流正常或輕度肺淤血,心臟大小正常或輕度左室增大,嬰兒患者多心臟擴大,並有肺紋理增多,肺淤血現象。
8.磁共振成像
能提供更詳細的形態學資料,可檢測整體收縮正常的HCM患者區域性的左室不同步運動,對於分析由左室充盈指標產生的模糊結果更有價值。
9.放射性核素檢查
可見左室舒張功能指標包括左室舒張末容量,峰值射血率,峰值充盈率,高峰充盈時間及舒張末期前1/3的充盈分數等異常。

小兒肥厚型心肌病診斷

根據病史、家族史、臨床表現及超聲心動圖檢查,一般可以確診。
1.梗阻型HCM
診斷HCM必須首先排除其他原因引起的心肌肥厚,如先心病,高血壓,內分泌代謝病等,若存在胸痛,暈厥,心悸等癥狀,心臟檢查發現心前區中晚期噴射性雜音,且雜音強度隨體位,屏氣,握拳等動作的改變而改變,心電圖顯示左心室肥厚、ST-T改變和異常Q波時,要考慮梗阻型HCM的診斷。若符合下列條件:心導管示左室流出道收縮期壓差>2.67kPa(20mmHg),或雖心血管造影示左室流出道狹窄;超聲心動圖示SAM現象,室間隔厚度/左心室後壁厚度之比為1.3~1.5,可確診梗阻型HCM。
2.非梗阻型HCM
臨床雖有心悸,乏力,頭暈等癥狀,但心臟檢查無雜音;超聲心動圖示室間隔和左室後壁增厚,無左室內徑擴大,心排出量基本正常,無SAM現象,心電圖有ST-T改變及異常Q波時,要考慮非梗阻型HCM的診斷,若心導管檢查示左室流出道與左室間無壓差,左心室造影示左室壁增厚,但無左室流出道狹窄及左室容量增加,無心排出量下降,可確診非梗阻型HCM。
3.合併舒張功能障礙型HCM
目前小兒尚無舒張功能不全的診斷標準,但若出現下列情況,要考慮舒張功能不全的診斷:有HCM病史和左心功能不全的表現,而查體無心臟擴大;X線檢查示肺淤血而心影正常或稍大;超聲心動圖示左心室舒張末期內徑不擴大,室壁厚度正常或增厚,內徑縮短率>25%,而快速充盈期與心房收縮期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1,二尖瓣前葉舒張中期關閉速度(EF斜率)下降,組織多普勒提示舒張功能下降;放射性核素檢查左室舒張功能指標異常;心導管檢查示肺毛細血管楔嵌壓>2.4kPa(18mmHg),而無左室舒張末期容量升高;有創或無創檢查左心室射血分數正常者。

小兒肥厚型心肌病併發症

肥厚型心肌病的常見併發症:心力衰竭,心律失常,易發生猝死。

小兒肥厚型心肌病治療

1.藥物治療
應限制患兒參加緊張或劇烈活動,避免運動後發生猝死。洋地黃、異丙腎上腺素多巴胺等正性肌力藥及強效利尿藥應避免應用。正性肌力藥可增加左室壓力階差,使臨床癥狀加重,並可引發室性心律失常。強效利尿藥減輕心室前負荷,致左室流出道梗阻加重。該病收縮功能正常,因舒張功能障礙引起肺淤血,用利尿藥應謹慎。有癥狀的採用β阻滯藥或鈣阻滯藥治療。對無癥狀的患者是否應用尚有不同意見,但有明確的猝死家族史或嚴重心室肥厚的患者,則需用藥。
(1)β阻滯藥  具有抗交感神經作用,可減慢心率,降低左室收縮力和室壁應力,改善舒張功能。約1/3患兒癥狀完全緩解,但對肥厚的程度和進展以及室性心律失常均無效用,也不能消除猝死的危險。根據癥狀及心律調節用藥劑量。
(2)鈣阻滯藥  對β阻滯藥無效者,換用鈣阻滯藥,可獲效益。依據癥狀調節劑量。
(3)胺碘酮  有嚴重室性心律失常選用胺碘酮治療,長期用藥可改善舒張功能,提高運動耐力及存活率。
2.解除梗阻
對於藥物治療無效的左室流出道梗阻患兒,以往採用外科手術治療,做左室部分心肌切除術或二尖瓣置換術。近年研究了兩種可代替外科手術、減輕左室流出道梗阻的有效方法:
(1)雙腔全自動起搏器(DDD)  DDD治療可減輕嚴重左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全,患者耐藥癥狀得到改善,並提高了運動耐力。在右室安裝DDD,引起室間隔向相反方向運動,使收縮期左室流出道增寬,因此收縮期左室流出道血流速度減慢,二尖瓣前葉向前運動降低,從而進一步減輕左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全。然而這些DDD起搏的即時作用並不能完全闡明DDD起搏引起的血流動力學改變。
(2)經皮室間隔消融術(PPTSMA)  又稱化學間隔消融術。通過心導管在冠狀動脈前降支的穿隔支註射乙醇,造成近端室間隔梗死、變薄,從而減輕左室流出道梗阻。較外科手術簡便、安全,已用於治療左室流出道梗阻HCM的抗藥患者。術後近期結果提示大部分患者癥狀好轉,心功能改善,左室壓力階差下降。PPTSMA可引起快速性心律失常,遠期是否影響左心功能,仍需觀察。

小兒肥厚型心肌病預後

小兒HCM臨床表現多樣化,預後不一。嬰兒患者多於1歲內死亡,心力衰竭為主要死亡原因。一般認為估計病死率約為1%或更低。猝死常發生在年齡15~35歲,青少年及年輕成人HCM患者。猝死前大多無癥狀或僅有輕微癥狀,多於運動後發生。

小兒肥厚型心肌病預防

由於病因不明,預防較困難。超聲心動圖檢出隱性病例後進行遺傳資料可作研究。重視做好遺傳學咨詢工作,有該病的家族史者應註意定期到醫院檢查。如出現氣促、乏力、心前區疼痛、暈厥,宜儘早到醫院就診。對確診為肥厚型心肌病的患者,應避免勞累、激動、突然用力。凡增強心肌收縮力的藥物如洋地黃類、受體興奮藥如異丙腎上腺素等,以及減輕心臟負荷的藥物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重,儘量不用。如有二尖瓣關閉不全,應預防發生感染性心內膜炎