急性硬腦膜下血腫

急性硬腦膜下血腫概述

急性硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害,好發於額顳頂區。由於出血來源的不同又分為複合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。

急性硬腦膜下血腫病因

急性硬膜下血腫出血來源多為腦挫裂傷皮質動靜脈破裂,多為複合型硬膜下血腫,即與同部位腦內血腫、腦挫傷並存,個別與硬膜外血腫並存;部分急性硬膜下血腫出血來源於橋靜脈損傷,原發損傷輕微,此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微,稱為單純性血腫。

急性硬腦膜下血腫臨床表現

急性硬膜下血腫多合併較重腦挫傷,臨床分類大多數為重型顱腦損傷,傷後原發昏迷多較深,複合性硬膜下血腫中間清醒期少見,多表現意識障礙進行性加重,較少出現中間清醒期,即使意識障礙程度曾一度好轉,也為時短暫,隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內壓增加更加顯著,患者傷後意識障礙更為嚴重。顱內壓增高癥狀如嘔吐、躁動比較常見;生命體徵變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。
傷後早期可因腦功能區的損傷和血腫的壓迫產生相應的神經系統局竈性體徵,如:中樞性面舌癱及偏癱失語癲癇等;出現小腦幕切跡疝時出現同側瞳孔散大、眼球固定,對側肢体癱瘓,治療不及時或無效可迅速惡化出現雙側瞳孔散大、去皮質強直及病理性呼吸,進入瀕危狀態。特急性顱內血腫常見於減速性對沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期,病情進展相對較慢,局部損傷體徵少見,顱內壓增高表現及出現小腦幕切跡疝後表現與複合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過程中有新體徵出現,系傷後早期所沒有的或是原有的陽性體徵明顯加重等,均應考慮顱內繼發血腫的可能。

急性硬腦膜下血腫檢查

輔助檢查首選CT掃描,既可瞭解腦挫裂傷情況,又可明確有無硬腦膜下血腫;顱骨X線平片檢查,約有半數患者可出現骨折,但定位意義沒有硬膜外血腫重要,只能用作分析損傷機制的參考。
1.顱骨X線片
顱骨骨折的發生率較硬膜外血腫低,約為50%,而且血腫的位置與骨折線不一致。
2.CT掃描
可於就診後迅速完成,表現為腦錶面的新月形高密度影,內側皮質內可見點片狀出血竈,腦水腫明顯,同側側腦室受壓變形,中線向對側移位,是目前顱腦損傷、顱內血腫首選且最常用確診依據。
3.MRI
可清晰顯示血腫及合併損傷的範圍和程度,但費時較長,有意識障礙者不能配合檢查,多不應用於急性期顱腦損傷患者。

急性硬腦膜下血腫診斷

對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷,應註意其臨床表現各具特點;小兒腦受壓癥狀出現較早,較重,有時腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯,易有神經功能缺損,癲癇較多,預後較成人差;老年人因血管硬化,腦萎縮,腦的活動度大,故輕微頭傷也可造成嚴重損害,故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性複合型血腫,常伴有腦內血腫,雖然腦水腫反應不如青年人重,但組織修複能力差,恢復慢,併發證多,病死率亦高。

急性硬腦膜下血腫治療

急性硬腦膜下血腫病情發展快,傷情重,一經診斷,應刻不容緩,爭分奪秒地儘早施行手術治療。
骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術:是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。有關手術的具體方法仍有爭議。爭議的焦點是骨瓣大小、硬腦膜是否縫合、顱骨是否保留等問題。所謂去骨瓣減壓,即棄去骨瓣,敞開硬腦膜,僅將頭皮縫合,以作減壓。通常除非是術前已決定施行去骨瓣減壓,並有意將骨瓣加大,故有大骨瓣減壓之稱。否則骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求。實際上是否須行減壓措施,大多是在手術中作出決定的。因此,常於棄去骨瓣之後,還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突後面的蝶骨大翼一併切除,使顳葉和部分額葉能向外凸出,減輕對腦乾及側裂血管的壓迫。但必須強調,去骨瓣減壓術應嚴格掌握指徵,不可隨意棄去骨瓣。須知,大骨瓣減壓後,由於腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質水分大幅流動紊亂等不良後果,早期可引起顱內遲發性血腫及局部水腫加重、腦結構變形、扭曲,增加神經缺損,後期尚可導致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等併發證。大骨瓣減壓的適應證為:急性或特急性顱內血腫,伴有嚴重腦挫裂傷和(或)腦水腫,術前已形成腦疝,清除血腫後顱內高壓緩解不夠滿意,又無其他殘留血腫時;彌散性腦損傷,嚴重腦水腫,腦疝形成,但無局限性大血腫可予排除時;術前雙瞳散大、去腦強直,經手術清除血腫後顱內壓一度好轉,但不久又有升高趨勢者。