結節性甲狀腺腫

結節性甲狀腺腫概述

結節性甲狀腺腫,多數有單純性甲狀腺腫病史,至晚期則多形成多發結節發病率較高。

結節性甲狀腺腫病因

多數是在單純性瀰漫性狀腺腫基礎上,由於病情反覆進展,導致濾泡上皮由瀰漫性增生轉變為局竈性增生,部分區域則出現退行性變,最後由於長期的增生性病變和退行性病變反覆交替,腺體內出現不同發展階段的結節。其病變實際上是單純性甲狀腺腫的一種晚期表現。結節性甲狀腺腫患者,其中5%~8%可出現毒性癥狀,即Plummer病或稱毒性結節性甲狀腺腫。有些結節性甲狀腺腫,由上皮細胞的過度增生,可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺癌,也可形成甲狀腺癌

結節性甲狀腺腫臨床表現

1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發病年齡一般大於30歲。女性多於男性。甲狀腺腫大程度不一,多不對稱。結節數目及大小不等,一般為多發性結節,早期也可能只有一個結節。結節質軟或稍硬,光滑,無觸痛。有時結節境界不清,觸摸甲狀腺錶面僅有不規則或分葉狀感覺。病情進展緩慢,多數患者無癥狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀,出現呼吸困難吞咽困難和聲音嘶啞等。結節內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛,癥狀可於幾天內消退,增大的腫塊可在幾周或更長時間內減小。
2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症(Plummer病)時,患者有乏力、體重下降、心悸心律失常、怕熱多汗、易激動等癥狀,但甲狀腺局部無血管雜音及震顫,突眼少見,手指震顫亦少見。老年患者癥狀常不典型。
3.患者有無接受放射線史,口服藥物史及家族史,患者來自地區是否為地方性甲狀腺腫流行區等。一般結節性甲狀腺腫病史較長,無壓迫癥狀,無甲狀腺功能亢進癥狀,患者多不在意,無意中發現甲狀腺結節而來就診檢查。
4.如為熱結節又稱毒性結節時,患者年齡多在40~50歲以上,結節性質為中等硬度,有甲亢癥狀,甚至發生心房纖維性顫動及其他心律失常表現,如有出血時可有痛感,甚至發熱。結節較大時可發生壓迫癥狀,如發音障礙,呼吸不暢,胸悶氣短及刺激性咳嗽等癥狀。
5.如來自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者,其甲狀腺功能可有低下表現,臨床上也可發生心率減慢,水腫皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質為溫結節者比較多見,可用甲狀腺製劑治療,腫大的腺體可呈縮小。冷結節比較少見,有臨床甲減者可用甲狀腺製劑治療,但往往需要手術治療。

結節性甲狀腺腫檢查

1.甲狀腺B超
臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實質性或囊腫性,診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節,可用抽吸治愈或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病竈,臨床上認為單結節者,常可發現為多結節,接近於屍檢所見,大多數囊腫病變並非真正囊性,而是具有實性組織的病變,並能顯示混合性回聲波群。
2.放射性核素顯像檢查
常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99鍀掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同,圖像不同而分類,99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取,但不能轉化。惡性結節不能攝取碘,惡變區將出現放射稀疏區,根據其攝碘能力,可分為無功能的冷結節,正常功能的溫結節和高功能的熱結節。放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節,而僅是一初步判斷分析。有報告22例應用放射性核素掃描患者,不論其甲狀腺功能如何,全部進行手術治療,結果有冷結節占84%,溫結節10.5%,熱結節5.5%,其中16%的冷結節,9%的溫結節及4%的熱結節為惡性結節,因此,冷結節的惡性度最大,但其中多數仍為良性結節病變,熱結節的惡性度雖小,但其中也有惡性結節病變。近年來,還開展了應用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法,與正常甲狀腺組織比較,其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂,更高的細胞密度,病竈處出現正相圖像。經131Ⅰ或99mTc掃描為冷結節者,又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影,其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術,可通過間接測量碘容量來鑒別良性結節與惡性結節,它比131Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效,但也出現假陽性。此外,目前還有用核磁共振,乾板X線照相術,電子放射照片及溫度記錄器等檢查法,均有待進一步應用。
3.甲狀腺穿刺組織病理檢查
應用細針針吸活檢術檢查,對甲狀腺結節的診斷有一定價值,比較安全。穿刺結果有助於手術治療指徵,其細胞學準確度達50%~97%。但也可取樣有誤,特別是有囊性變患者及結節較小者,如小於1cm的病變,穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定,還可用粗針再穿刺活檢,其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節癌腫以後,可將癌細胞擴散為其害處,應特別註意。為了術前明確結節性質,也可採用開放性甲狀腺組織活檢,以利全面分析。

結節性甲狀腺腫診斷

甲狀腺結節多為良性結節,可單發也可多發,有的有內分泌功能,臨床上稱結節性甲亢,有的無內分泌功能即為一般結節性甲腫,有的功能減退,應考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節性甲狀腺腫一般診斷不難,病史較長,多無壓迫癥狀,一般臨床表現正常,試用甲狀腺製劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最後診斷應依靠病理檢查才能明確甲狀腺結節性質。

結節性甲狀腺腫治療

一般單純性結節性甲狀腺腫,無論是單結節及多發性結節,如果是溫結節或冷結節都可試用甲狀腺製劑治療。給甲狀腺粉(片),每天分為1~2次口服。或用左甲狀腺素鈉(L-T4)片,每天1~2次即可。治療後腫大結節縮小者可繼續使用至完全消失,治療後結節不消失者,應採用切除甲狀腺結節治療,治療期間應觀察甲狀腺功能變化。對熱結節有功能自主性者也應採取手術治療為主,術後也要觀察甲狀腺功能變化。
冷結節中少數為甲狀腺發育不全,可試用甲狀腺製劑治療4~6個月,如結節縮小,可免於手術治療,如結節不縮小,反而增長迅速,累及周圍組織,應考慮為惡性癌腫,爭取儘快手術治療。手術治療往往徹底清掃,術後經常有甲狀腺功能減退,必須以甲狀腺激素終身替代治療。