透析性骨關節病

透析性骨關節病概述

透析性骨關節病是慢性透析患者的重要併發症之一。慢性血透或腹膜透析治療的患者中,有15%~50%的患者出現關節周圍有磷灰石沉積,β2-微球蛋白澱粉樣變性。透析前或透析後均可發生。發病頻率隨年齡增長而增加,男女患病大致相似。

透析性骨關節病病因

1.β2-微球蛋白瀦留
β2-微球蛋白的分子量為11800,能被腎小球濾過,在腎小管內被代謝掉。長期血透患者因腎小球和腎小管功能喪失,而一般血透只能清除分子量在500以下的物質,所以,患者血清β2-微球蛋白的含量上升,為正常人的60倍。該分子的慢性聚集是造成透析性骨關節病的主要原因。
2.β2-微球蛋白結構改變及生物作用
蛋白質的氨基組經非酶性糖基化反應,被晚期糖基化的終末產物(AGE)所修飾形成一種新的尿毒症毒素,它可促進透析相關性澱粉樣變,加速血管硬化及組織老化,也加重糖尿病的併發症及參與某些老年性疾病的病理過程。被晚期糖基化終末產物修飾的蛋白質具有病理生理學活性。透析性骨關節病的澱粉樣沉積物中,主要成分是被晚期糖基化終末產物修飾的β2-微球蛋白,它們能刺激人單核巨噬細胞的化學趨化性,刺激其生成炎症細胞因子白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF-α),還能延緩單核細胞凋亡,促進其分化為炎症性巨噬細胞。

透析性骨關節病臨床表現

1.透析相關性澱粉樣變
透析相關性澱粉樣變是長期透析患者(血透或腹透)常見的全身性致殘性的併發症,病變主要侵襲關節及關節周圍組織導致骨和關節致殘性病變。
2.與結晶物相關性關節炎
草酸鈣沉積可能引起軟骨鈣質沉積病以及滑膜皮膚和關節周圍發生鈣化。累積屈肌腱會產生手指屈曲痙攣和急性炎症或慢性炎症,但關節積液內細胞很少。另外,慢性腎衰患者,當血透不能夠有效地去除草酸鹽時便會發生草酸鹽沉積症,食入過量草酸鹽前體物質如維生素C時更易發生。

透析性骨關節病檢查

1.血常規檢查
血常規檢查,補體C5a,C3a和C5b,β2-微球蛋白檢查很有必要。
2.組織學檢查
組織學檢查是診斷的金指標。抗β2-微球蛋白染色陽性,電鏡下可見排列彎曲不規則,直徑為8~l0nm澱粉樣纖維,骨活檢示囊性病變中含β2-微球蛋白澱粉樣物質。
3.肌電圖檢查
常提示神經源性損害,符合周圍神經病變,正中神經傳導速度減慢。
4.影像學檢查
(1)骨骼X線檢查  常見的軟骨下骨侵襲為囊性骨損害,是β2-微球蛋白澱粉樣變有價值的診斷徵象,系列X片顯示囊性病變的大小及數目隨時間增加而增加,主要累及髖、腕及肩關節,舟狀骨或股骨頸的澱粉樣囊腫可出現自發性骨折,頸椎關節呈破壞性關節病變,常為牙樣侵襲過程,骨質破壞常為多發,並大致呈對稱性分佈,但X線較難發現。
(2)超聲檢查  超聲檢查,滑膜囊和韌帶,肩關節軟組織增厚,關節囊中有澱粉樣物沉積的強回聲,診斷特異性高。
(3)CT和MRI檢查  有助於發現普通X線上不易顯示的病變,如枕部寰樞關節與頸結合部位的骨破壞,肱骨及股骨內囊性變,椎體後弓骨的透亮區在CT下可清楚見到,MRI的T1和T2圖像顯示受累椎間盤為低信號;對骨滑膜韌帶和軟組織增厚非常敏感,為判定囊性骨損害的程度提供可靠的定量方法。
(4)閃爍照相  ①123I-SAP閃爍照相:SAP是肝臟合成的血清澱粉樣P成分,可以與所有的澱粉樣纖維非共價結合。②131I-β2-微球蛋白閃爍照相:敏感性優於放射性診斷,但不能用於有較好殘餘腎功能的患者。

透析性骨關節病診斷

根據臨床表現特點,結合骨活檢示囊性病變中含β2-微球蛋白澱粉樣物質,就可以診斷。

透析性骨關節病治療

1.藥物治療
非甾體解熱鎮痛藥如雙氯芬酸、布洛芬等對慢性透析性關節病的癥狀治療有效。這類藥物僅限於用來縮短和減輕結晶產生的急性炎症過程。局部關節嚴重疼痛可於關節內註射類固醇,但因易引起感染,故應謹慎選擇適應證。小劑量口服潑尼松(強的松)可明顯緩解疼痛。為預防骨質疏鬆症,需同時合用鈣劑及活性維生素D製劑,如α-D3或骨化三醇。有陳舊性結核、乙肝、丙肝指標陽性者,為避免感染再發或惡化,一般不選用潑尼松。
2.手術治療
腕管綜合徵(CTS)主張早期手術,以免造成不可逆的神經肌肉損傷;負重關節的破壞性關節病變可行關節置換術。伴有神經根壓迫的脊椎移位需行融合矯形術。
3.血液凈化治療
血液透析,血液透析濾過,血液濾過分別與吸附β2-微球蛋白灌流器串聯可清除大量的β2-微球蛋白。
4.腎移植
出現透析性骨關節病的癥狀,應及早行腎移植術。腎移植術後透析性骨關節病的關節癥狀很快改善,骨、關節病變的放射學改變和澱粉樣沉積依舊存在。