系統性紅斑狼瘡

系統性紅斑狼瘡概述

斑狼瘡(SLE)是一種多發於青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎症性結締組織病,早期、輕型和不典型的病例日漸增多。有些重症患者(除患者有瀰漫性增生性腎小球腎炎者外),有時亦可自行緩解。有些患者呈“一過性”發作,經過數月的短暫病程後疾病可完全消失。

系統性紅斑狼瘡病因

至今尚未肯定,大量研究顯示遺傳、內分泌、感染、免疫異常和一些環境因素與本病的發病有關。
在遺傳因素、環境因素、雌激素水平等各種因素相互作用下,導致T淋巴細胞減少、T抑制細胞功能降低、B細胞過度增生,產生大量的自身抗體,並與體內相應的自身抗原結合形成相應的免疫複合物,沉積在皮膚、關節、小血管、腎小球等部位。在補體的參與下,引起急慢性炎症及組織壞死(如狼瘡腎炎),或抗體直接與組織細胞抗原作用,引起細胞破壞(如紅細胞、淋巴細胞及血小板壁的特異性抗原與相應的自身抗體結合,分別引起溶血性貧血、淋巴細胞減少症和血小板減少症),從而導致機體的多系統損害。

系統性紅斑狼瘡臨床表現

癥狀
本病累及男女之比為1:7~9,發病年齡以20~40歲最多,幼兒或老人也可發病。疲乏無力、發熱和體重下降。
2.皮膚和黏膜
表現多種多樣,大體可分為特異性和非特異性兩類。①特異性皮損  有蝶形紅斑亞急性皮膚紅斑狼瘡盤狀紅斑。②非特異性皮損  有光過敏脫髮口腔潰瘍皮膚血管炎(紫癜)、色素改變(沉著或脫失)、網狀青斑雷諾現象蕁麻疹樣皮疹,少見的還有狼瘡脂膜炎或深部狼瘡及大皰性紅斑狼瘡
3.骨骼肌肉
表現有關節痛關節炎、關節畸形(10%X線有破壞)及肌痛肌無力、無血管性骨壞死、骨質疏鬆
4.心臟受累
可有心包炎(4%的患者有心包壓塞徵象),心肌炎主要表現為充血性心力衰竭,心瓣膜病變,如利布曼-薩克斯(Libman-Sacks)心內膜炎。冠狀動脈炎少見,主要表現為胸痛心電圖異常和心肌酶升高。
5.呼吸系統受累
胸膜炎胸腔積液(20%~30%),肺減縮綜合徵主要表現為憋氣感和膈肌功能障礙);肺間質病變見於10%~20%的患者,其中1%~10%表現為急性狼瘡肺炎,0%~9%表現為慢性肺間質浸潤性病變,肺栓塞(5%~10%,通常抗心磷脂抗體陽性),肺出血和肺動脈高壓(1%)均可發生。
6.腎
臨床表現為腎炎或腎病綜合徵。腎炎時尿內出現紅細胞、白細胞、管型和蛋白尿。腎功能測定早期正常,逐漸進展,後期可出現尿毒症。腎病綜合徵和實驗室表現有全身水腫,伴程度不等的腹腔、胸腔和心包積液,大量蛋白尿,血清白蛋白降低,白球蛋白比例倒置和高脂血症
7.神經系統受累
可有抽搐、精神異常、器質性腦綜合徵包括器質性遺忘/認知功能不良,痴獃和意識改變,其他可有無菌性腦膜炎,腦血管意外,橫貫性脊髓炎和狼瘡樣硬化,以及外周神經病變。
8.血液系統
受累可有貧血白細胞計數減少、血小板減少、淋巴結腫大脾大
9.消化系統
受累可有納差、噁心、嘔吐腹瀉腹水肝大、肝功異常及胰腺炎。少見的有腸系膜血管炎布加綜合徵(Budd-Chiari綜合徵)和蛋白丟失性腸病。
10.其他
可以合併狀腺功能亢進或低下、乾燥綜合徵等疾病。

系統性紅斑狼瘡檢查

檢查
由於SLE患者常可存在多系統受累,如血液系統異常和腎臟損傷等,血常規檢查可有貧血、白細胞計數減少、血小板降低;腎臟受累時,尿液分析可顯示蛋白尿、血尿、細胞和顆粒管型;紅細胞沉降率血沉)在SLE活動期增快,而緩解期可降至正常。
2.免疫學檢查
50%的患者伴有低蛋白血症,30%的SLE患者伴有高球蛋白血症,尤其是γ球蛋白升高,血清IgG水平在疾病活動時升高。疾病處於活動期時,補體水平常減低,原因是免疫複合物的形成消耗補體和肝臟合成補體能力的下降,單個補體成分C3、C4和總補體活性(CH50)在疾病活動期均可降低。
3.生物化學檢查
SLE 患者肝功能檢查多為輕中度異常,較多是在病程活動時出現,伴有丙氨酸轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸轉氨酶(AST)等升高。血清白蛋白異常多提示腎臟功能失代償。在腎臟功能檢查中尿液微量白蛋白定量檢測,有助於判斷和監測腎臟損害程度及預後。發生狼瘡性腎炎時,血清尿素氮(Bun)及血清肌酐(Cr)有助於判斷臨床分期和觀察治療效果。
SLE患者存在心血管疾病的高風險性,近年來逐漸引起高度重視。部分SLE患者存在嚴重血脂代謝紊亂,炎性指標升高,同時具有高同型半胱氨酸(Hcy)血症。血清脂質水平、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和同型半胱氨酸血症被認為是結締組織病(CTD)相關動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)有效的預測指標,定期檢測,可降低降低心血管事件的危險性。
4.自身抗體檢測
目前臨床開展的SLE相關自身抗體常規檢測項目主要有抗核抗體(ANA)、抗雙鏈脫氧核糖核酸(抗dsDNA抗體)抗體、抗可溶性抗原抗體(抗ENA抗體)(包括抗Sm、抗U1RNP、抗SSA/Ro、抗 SSB/La、抗rRNP、抗Scl-70和抗Jo-1等)、抗核小體抗體和抗磷脂抗體等。對於臨床疑診SLE的患者應行免疫學自身抗體檢測。ACR修訂的SLE分類標準中,免疫學異常和自身抗體陽性包括:抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗磷脂抗體和ANA陽性。
5.組織病理學檢查
皮膚活檢和腎活檢對於診斷SLE也有很大的幫助,皮膚狼瘡帶試驗陽性和“滿堂亮”的腎小球表現均有較高的特異性。

系統性紅斑狼瘡診斷

診斷主要依靠臨床表現、實驗室檢查、組織病理學和影像學檢查。1997年美國風濕病協會(ACR)修訂的SLE分類標準中,明確將血液學異常、免疫學異常和自身抗體陽性等實驗室檢查列入了診斷標準。SLE的實驗室檢查,對於SLE的診斷、鑒別診斷和判斷活動性與複發都有重要的意義。

系統性紅斑狼瘡鑒別診斷

皮疹的應與皮肌炎成人斯蒂爾病(AOSD)、系統性血管炎、感染性疾病及腫瘤性疾病等相鑒別;以關節炎為主的應與類風濕關節炎急性風濕熱等相鑒別;以腎臟受累為主的應與原發性腎小球疾病相鑒別。

系統性紅斑狼瘡治療

治療
適用於所有SLE患者。包括心理及精神支持、避免日曬或紫外線照射、預防和治療感染或其他合併症及依據病情選用適當的鍛煉方式。
2.藥物治療
(1)非甾體類抗炎藥(NSAIDS)  適用於有低熱、關節癥狀、皮疹和心包及胸膜炎的患者,有血液系統病變者慎用。
(2)抗瘧藥  氯喹或羥基氯喹,對皮疹、低熱、關節炎、輕度胸膜炎和心包炎、輕度貧血和血白細胞計數減少及合併乾燥綜合徵者有效,有眼炎者慎用。長期應用對減少激素劑量,維持病情緩解有幫助。主要不良反應為心臟傳導障礙和視網膜色素沉著,應定期行心電圖和眼科檢查。
(3)糖皮質激素  據病情選用不同的劑量和劑型。激素的不良反應有類庫欣徵、糖尿病高血壓、抵抗力低下併發的各種感染、應激性潰瘍、無菌性骨壞死、骨質疏鬆及兒童生長發育遲緩或停滯等。
(4)免疫抑製劑  ①環磷酰胺(CTX)  對腎炎、肺出血、中樞神經系統血管炎和自身免疫性溶血性貧血有效。不良反應有消化道不適、骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱炎、脫髮、閉經和生育能力降低等。②硫唑嘌呤  口服,對自身免疫性肝炎、腎炎、皮膚病變和關節炎有幫助。不良反應有消化道不適、骨髓抑制、肝臟損害及過敏反應等。③甲氨蝶呤(MTX)  靜點或口服,對關節炎、漿膜炎和發熱有效,腎損害者需減量,偶有增強光過敏的不良反應。④環孢素A(CSA)  口服,目前主要用於對其他藥物治療無效的SLE患者。⑤長春新鹼  靜點,對血小板減少有效。
4.其他治療
大劑量免疫球蛋白衝擊,血漿置換,適用於重症患者,常規治療不能控制或不能耐受,或有禁忌證者。
5.狼瘡腎炎的治療  ①糖皮質激素。②免疫抑製劑。③血漿置換與免疫吸附療法。④大劑量免疫球蛋白衝擊治療適用於活動性狼瘡腎炎(LN),免疫功能低下合併感染者。⑤其他如抗凝劑,全身淋巴結照射及中藥,腎功能不全者可行透析治療。