踝部骨折

踝部骨折概述

踝關節骨折是骨科常見的損傷,踝關節由脛、腓骨下端及距骨組成。內外踝及脛骨後下緣的後踝共同組成踝穴。距骨上面的鞍狀關節面位於踝穴中。當踝關節內、外翻損傷時,往往造成內、外踝和後踝的骨折。關節的關節面比髖、膝關節的關節面小,負擔的重量與活動卻很大,故易發生損傷。

踝部骨折病因

本病主要是由於外傷性因素引起,可有各種不同的情況。
1.內翻(內收)型骨折
按骨折程度可分為III度。①I度 單純內踝骨折,骨折緣由脛骨下關節面斜上內上,接近垂直方向。②II度 暴力較大,內踝發生撞擊骨折的同時,外踝發生撕脫骨折,稱雙踝骨折。③III度 暴力較大,在內外踝骨折同時距骨向後撞擊脛骨後緣,發生後踝骨折(三踝骨折)。
2.外翻(外展)型骨折
按骨折程度可分為III度。①I度 單純內踝撕脫骨折,骨折線呈橫行或短斜行,骨折面呈冠狀,多不移位。②II度 暴力繼續作用,距骨體向外踝撞擊,發生外踝斜行骨折,即雙踝骨折。如果內踝骨折的同時脛腓下韌帶斷裂,可以發生脛腓骨下端分離,此時距骨向外移位,可在腓骨下端相當於聯合韌帶上方,形成扭轉外力,造成腓骨下1/3或中1/3骨折,稱為Dupuytren骨折。③III度 暴力過大,距骨撞擊脛骨下關節面後緣,發生後踝骨折,即三踝骨折。
3.外旋骨折
發生在小腿不動足部強力外旋,或足不動小腿強力內轉時,距骨體的前外側擠壓外踝前內側,造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折,亦可分成III度。①I度 骨折移位較少,如有移位,其遠骨折端為向外,向後並向外旋轉。②II度 暴力較大,發生內側副韌帶斷裂或發生內踝撕脫骨折,即雙踝骨折。③III度 強大暴力,距骨向外側移位,並向外旋轉,撞擊後踝,發生三踝骨折。
4.縱向擠壓骨折
高處墜落,足跟垂直落地時,可致脛骨前緣骨折,伴踝關節向前脫位。如果暴力過大,可造成脛骨下關節麵粉碎骨折。凡嚴重外傷,發生三踝骨折時,踝關節完全失去穩定性併發生顯著脫位,稱為Pott骨折。

踝部骨折臨床表現

踝部受傷後,局部腫脹明顯,淤斑、出現內翻或外翻畸形,活動障礙,檢查可在骨折處捫多局限性壓痛。踝關節正位、側位X線拍片可明確骨折的部位、類型、移位方向,對第Ⅲ型骨折,需檢查腓骨全長,若局部有壓痛。應補充照X線片,以明確高位腓骨骨折的診斷。

踝部骨折檢查

X線和CT檢查有利於本病的診斷。
1.X線檢查
對於應力骨折明顯時,X線片顯示骨皮質斷裂,有的可見骨膜增厚;若骨折早期僅局限在骨皮質內,或骨膜增厚不明顯,X線平片容易漏診,X線平片只能發現其大的撕脫骨塊,但微小的撕脫骨塊,則是無能為力,對關節周圍的血腫和關節腔內的積液、積血,以及腱鞘囊腫,X線平片也難以發現。
2.CT檢查
CT掃描分辨率高,可清晰地顯示骨皮質斷裂及骨小梁走行情況,輕微的骨膜反應也可顯示。CT掃描可清晰顯示骨折所致的關節囊積液及腱鞘囊腫和微小的撕脫骨塊,以便臨床醫師及時處置。

踝部骨折診斷

本病診斷時,應根據外傷史和臨床癥狀以及X線片顯示的骨折類型,分析造成損傷的機制。

踝部骨折治療

踝關節面比髖、膝關節面積小,但其承受的體重卻大於髖膝關節,而踝關節接近地面,作用於踝關節的承重應力無法得到緩衝,因此對踝關節骨折的治療較其他部位要求更高,踝關節骨折解剖複位的重要性越來越被人們所認識,骨折後如果關節面稍有不平或關節間隙稍有增寬,均可發生創傷性關節炎。無論哪種類型骨折的治療,均要求脛骨下端即踝關節與距骨體的鞍狀關節面吻合一致,而且要求內、外踝恢復其正常生理斜度,以適應距骨後上窄、前下寬形態。
1.無移位骨折
用小腿石膏固定踝關節背伸90°中立位,1~2周待腫脹消褪石膏鬆動後,可更換一次,石膏固定時間一般為6~8周。
2.有移位骨折
(1)手法複位外固定 手法複位的原則是採取與受傷機制相反的方向,手法推壓移位的骨塊使之複位。如為外翻骨折則採取內翻的姿勢,足部保持在90°背伸位,同時用兩手擠壓兩踝使之複位。骨折複位後,小腿石膏固定6~8周。
(2)手術複位內固定 踝關節骨折的治療,應要求解剖複位,對手法複位不能達到治療要求者,仍多主張手術治療。①適應證 手法複位失敗者;內翻骨折,內踝骨折塊較大,波及脛骨下關節面1/2以上者;外翻外旋型內踝撕脫骨折,尤其內踝有軟組織嵌入;脛骨下關節面前緣大骨折塊;後踝骨折手法複位失敗者;三踝骨折;陳舊性骨折,繼發創傷關節炎,影響功能者。②手術原則 踝穴要求解剖對位;內固定必須堅強,以便早期功能鍛煉;須徹底清除關節內骨與軟骨碎片;手術應儘早施行。③採用方法 內踝撕脫骨折:用螺絲釘固定即可,如螺絲釘達不到固定要求,可用克氏針與鋼絲行“8”字張力帶加壓固定。外踝骨折:可用螺絲釘固定,如腓骨骨折面高於下脛腓聯合以及骨折面呈斜行者,可用鋼板或加壓鋼板固定。後踝骨折波及脛骨下端關節面的1/4或1/3,手法複位較為困難且不穩定,一般應開放複位,螺絲釘內固定。Dupuytren骨折:可用骨栓橫行固定下脛腓關節,並同時修補三角韌帶。