小兒巨細胞病毒肺炎

小兒巨細胞病毒肺炎概述

細胞病毒(CMV)感染在我國廣泛流行,且多在嬰幼兒時期發生。CMV一旦侵入人體,將長期或終身存在於體內,在絕大多數免疫正常個體,常呈無癥狀感染;但在免疫抑制個體、胎兒和幼小嬰兒可出現明顯癥狀。CMV感染的靶器官與宿主年齡密切相關,中樞神經系統損害和各種先天畸形僅見於先天性宮內感染的胎兒,嬰幼兒以肝炎肺炎多見,而較大兒童多無癥狀。CMV是最常見的機會性感染性病毒,對免疫功能不全者如移植患者可以導致嚴重的後果。

小兒巨細胞病毒肺炎病因

(一)根據感染的時間分類
 1.先天性感染(congenital infection)
指由CMV感染的母親所生育的子女於出生14日內(含14日)證實有CMV感染,是宮內感染所致。
2.圍生期感染(perinatal infection)
指由CMV感染的母親所生育的子女於出生14日內沒有CMV感染,而於生後第3~12周內證實有CMV感染,是嬰兒於出生過程或吮吸母乳感染。
3.生後感染(postnatal infection)或獲得性感染(acquired infection)
指在出生12周後才發現CMV感染。
(二)根據臨床徵象分類
1.癥狀性感染(symptomatic infection)
指出現與CMV感染相關的癥狀、體徵併排除其他病因;如CMV損害宿主2個或2個以上器官或系統時稱全身性感染(systemic infection),多見於先天性感染,過去所稱的巨細胞包涵體病(cytomegalic inclusion disease,CID)多屬此類,如CMV損害主要集中於宿主的某一器官或系統,如肝臟或肺臟時,則稱CMV性肝炎(CMV,hepatitis)或CMV性肺炎(CMV,pneumonia)。
2.無癥狀性感染(asymptomatic infection)
可有2種情況:①患兒癥狀、體徵全無;②患兒無癥狀,卻有受損器官的體徵和癥狀或實驗室檢查異常,後者又稱亞臨床型感染(subclinical infection)。

小兒巨細胞病毒肺炎病理

肺部病變廣泛,與其他間質性肺炎相似,巨細胞病毒肺炎的特點是終末氣道肺泡壁及肺泡腔可見許多巨細胞,其中含核內包涵體和胞質內包涵體,這些包涵體亦可見於唾液腺、腎、胃腸道、肝、腦等器官。此外,肺間質和肺泡內均有單核細胞浸潤及富含蛋白質的液體。

小兒巨細胞病毒肺炎臨床表現

嬰兒CMV肺炎全年發病,已經被認為是4個月以下嬰兒肺炎的病原之一。無論是先天性或後天性巨細胞包涵體病,肺炎常被其他全身嚴重癥狀所掩蓋,如新生兒巨細胞肺炎可表現為持續性呼吸窘迫,同時常有肝脾大黃疸和中樞神經系統損害,生後數月發病者,肺炎亦可合併肝、脾大;有時還可併發卡氏肺孢子蟲肺炎。肺部癥狀多與其他非細菌性肺炎相似,有咳嗽呼吸困難、發紺及三凹徵等,聽診多無異常,與肺部X線改變不相平行。
免疫抑制患者的CMV肺炎:CMV肺炎的臨床癥狀為亞急性和非特異性的,癥狀持續1~4周,發生肺泡出血時癥狀可持續1~3個月,部分患兒可在1周內急速進展到呼吸衰竭,臨床表現為乾咳、呼吸增快和發熱,少數患兒肺部可聽到乾或濕音,在不同的報道中90%~100%病例出現發熱,76%~100%有呼吸困難,60%~90%伴咳嗽,胸痛少見。壞死性支氣管炎可出現喘鳴,肺和心-肺聯合移植時CMV肺炎多見。

小兒巨細胞病毒肺炎檢查

1.影像學檢查
CMV肺炎的X線徵象缺乏特異性,最常見的是雙側間質浸潤性病變、毛玻璃樣改變,結節樣改變和網狀改變,結節直徑2~3.5mm,肺實質改變見於少數患兒,常在雙側,原發性CMV感染者急性病毒血症時可見粟粒樣改變。有報道CMV肺炎伴有胸腔積液者占10%,個別患兒胸片正常,但活檢證實CMV肺炎。對少數胸片正常患兒進行胸部CT檢查,證實為瀰漫性間質肺炎。Kim等用高分辨率CT研究11例免疫抑制伴CMV肺炎者發現,毛玻璃樣改變11例、不規則線樣影10例、實變7例、多發小結節或團塊6例、支氣管擴張或壁增厚5例。
2.CMV感染的實驗室檢查
(1)病毒學檢查
①從受檢的血、尿、唾液或組織等任何一種中分離出CMV。②從受檢的組織細胞中見到典型的巨細胞包涵體(註意除外其他病毒感染)。③用特異的單克隆抗體從受檢的組織或細胞中檢測到CMV抗原,包括IEA,EA或pp65等;從外周血白細胞中查得CMV抗原,又稱CMV抗原血症(CMV antigenemia);以上3項中有任何一項陽性時,不僅可以診斷CMV感染,並能診斷為產毒性感染。④用分子雜交或PCR法從受檢材料中檢出CMVmRNA,表明產毒性感染;檢出CMVDNA特異片段,只能表明CMV感染,不能區分為產毒性或潛伏性感染。
(2)血清學檢測
1)抗CMVIgG  ①陽性結果表明CMV感染,6個月內嬰兒需除外胎傳抗體;②從陰性轉為陽性表明原發性感染;③雙份血清抗體滴度呈4倍增高,可以表明產毒性感染;④在嚴重免疫缺陷者,可出現假陰性。
2)抗CMVIgM  ①陽性結果表明近期感染,如同時抗CMVIgG陰性,則表明為原發性感染;②新生兒和幼小嬰兒產生IgM的能力較弱,可出現假陰性;③受患兒體內高水平的IgG和類風濕因子等干擾,實驗結果可出現假陽性。

小兒巨細胞病毒肺炎診斷

由於CMV肺炎的臨床表現和X線徵象缺乏特異性,CMV肺炎的診斷首先應具備易感史、臨床表現和X線徵象,結合病原學和下呼吸道細胞學、組織學檢查,並除外其他病原體引起的感染而確定,肺外CMV疾病的表現支持診斷。

小兒巨細胞病毒肺炎治療

1.抗病毒治療
阿昔洛韋(無環鳥苷,acyclovir,ACV)為核苷類似物,在體內經病毒胸苷激酶和細胞激酶轉變為三磷酸型而活化,競爭性抑制病毒DNA多聚酶。更昔洛韋(ganciclovir,GCV)是阿昔洛韋的衍生物,是脫氧核糖核苷的開環類似物,體外實驗中證實其抗CMV作用是阿昔洛韋的10倍,對CMV間質性肺炎有效。GCV為兒童嚴重CMV感染的一線用藥,兒科靜脈用藥尚缺少大樣本報道,多參照成人的治療方案:①誘導治療  通常採用每12小時1次(以恆定速度靜滴1小時以上),持續2~3周;②維持治療  每日1次,連續5~7天,若維持治療期間疾病進展,可考慮再次誘導治療,有腎損害的患兒應減量,主要的副作用有粒細胞和血小板減少。用藥期間,應監測血常規,若血小板和粒細胞計數下降≤25×109/L和0.5×109/L,或減少至用藥前水平的50%則應停藥。
2.免疫治療
CMV-Ig是目前較常用的治療CMV間質性肺炎的免疫球蛋白,目前多主張聯合用藥治療CMV間質性肺炎。更昔洛韋聯合CMV-Ig或靜脈免疫球蛋白的治療方法,與以前比較提高了存活率。CMV-Ig和靜脈免疫球蛋白似乎具有類似的效果,聯合治療的存活率為30%~70%。聯合治療的理論是:肺損傷不僅來源於病毒的直接損害,而且來自T細胞對肺上皮細胞中病毒抗原的反應,免疫球蛋白的作用是封閉宿主T細胞對感染細胞上CMV抗原的識別。
3.預防性治療
有兩種預防CMV肺炎的治療方法:①移植後病例出現CMV活動的證據,但無臨床表現,給予更昔洛韋治療,稱為預先治療;②對具有感染CMV危險因素的病例給予更昔洛韋治療,即預防治療,預防性治療時間一般為2~4個月。