心包積液

心包積液概述

心包積液是一種較常見的臨床表現,是心包疾病的重要體徵之一,心包積液可見於滲出性心包炎及其他非炎症性心包病變,通常可經體格檢查與X線檢查確定。當心包積液持續數月以上時,便構成慢性心包積液。

心包積液病因

心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類。
1.感染性心包積液
包括結核、病毒(柯薩奇、流感等病毒)、細菌(金葡菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌、黴菌等)、原蟲(阿米巴)等;
2.非感染心包積液
包括腫瘤(尤其肺癌乳腺癌淋巴瘤縱隔腫瘤等)、風濕病(類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡硬皮病等)、心臟損傷或大血管破裂、內分泌代謝性疾病(如減、尿毒症痛風等)、放射損傷、心肌梗死後積液等。

心包積液臨床表現

本病患者以女性多見,發病年齡以更年期為多。患者常能參加日常工作而無自覺不適。出現癥狀時多表現為氣短胸痛。部分患者在病程早期出現心包堵塞癥狀,又隨著病程的進展逐漸減輕乃至消失。本病由於幾乎不存在急性心包炎的病史,因而無法確定發生時間。當心包積液突然急劇增長時,心包的適應性擴張低下積液的增加,表現為限制性的心包積液,有可能出現心包堵塞。

心包積液檢查

1.X線檢查
心影向兩側普遍擴大(積液300毫升以上);大量積液(大於1000毫升)時心影呈燒瓶狀,上腔靜脈影增寬,透視下心臟搏動弱。肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。
2.心電圖
常有低電壓、心動過速、大量積液者,可見電壓交替。
3.超聲心動圖
M型超聲在心前壁之間和心後壁之後均見有液性暗區,即當心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(10毫米時,則積液為小量;如在10~19毫米之間則為中等量;如大於20毫米,則為大量)。
4.心包穿刺
可證實心包積液的存在,解除心包填塞癥狀。留取部分積液進行相關病因的實驗室檢查。

心包積液診斷

本病尚缺乏精確而統一的定義。一般以符合下列特征者歸入本病:①存在大量的心包積液,並已由超聲心動圖證實;②心包積液量在觀察期基本保持穩定;③心包積液持續存在至少3個月以上;④患者已被排除任何全身性疾病,而不論該病是否可能與心包積液有關;⑤系統的病因學檢查為陰性。
臨床多通過常規X線胸片檢查發現心影增大,再經超聲心動圖和全身系統檢查,以及病因學檢查,排除特異性病變如結核性心包炎、風濕性心包炎等之後可診斷本病。

心包積液治療

1.內科治療
藥物治療包括應用激素、抗炎藥、抗結核藥以及其他病因治療。在沒有癥狀時也可以不用藥物而予以觀察。
心包穿刺可減輕癥狀,可抽取心包內液進行分析,以助於診斷和治療,但其本身的治療效果並不確切,已不是主要的治療手段。
2.外科治療
手術治療的目的在於解除已有的或可能發生的心包堵塞,清除心包積液,減少心包積液複發的可能,防止晚期心包縮窄。
本病在診斷明確、藥物治療無效的情況下可行心包引流及心包切除。
(1)經劍突下心包引流  操作簡便迅速、損傷較小、近期效果明確,肺部併發症較少,適宜危重患者、高齡患者;但術後心包積液的複發率較高。為減低複發率,可增加心包切除的範圍。
在本世紀70年代始將其稱為心包開窗。然而,心包開窗的治療機制,只是近數年才得以明悉。研究表明,在持續充分引流的基礎上,心外膜與心包之間出現纖維粘連,心包腔消失,是心包開窗具有長期療效的原因。
經劍突下心包引流的技術:切口起自胸骨下端並向下延伸,共長6~8cm。正中切開腹白線上段,顯露並切除劍突。鈍性分離胸骨後壁與心包前壁之間的疏鬆組織。以外牽開器顯露上腹部切口,以一直角拉鉤拉起胸骨下端。切開心包前壁,吸除心包內液。將心包切除約3cm×3cm,完成心包開窗。經切口旁另作一小切口放置心包引流管。縫合切口。心包引流管留置4~5天。
(2)經胸心包部分或完全切除、胸腔引流  本方法引流完全,複發率低。由於切除了較多心包,減少了產生心包積液和產生心包縮窄的根源,因此手術效果確切可靠。但手術損傷較大,可能出現肺部及切口併發症。
(3)使用胸腔鏡(VATS)的心包切除、胸腔引流  可在較大的範圍切除心包,損傷甚小,引流滿意。術後併發症較少。但麻醉較複雜。
應用胸腔鏡行心包切除的要點:患者全麻,氣管內雙腔管插管,右側卧位,右側肺通氣,左側胸膜腔開放、左肺萎陷。首先經第七肋間穿入10mm套管針以擴張肋間徑路放入胸腔鏡攝像機。行胸腔內探查。然後沿腋前線經第六肋間放入鉗夾器,經第五肋間放入剪切器。在手術中可應用約8cm水柱持續正壓的二氧化碳吹入以使肺萎陷並保持之,以利於顯露心包。辨認膈神經,在其前、後方各作切口,切除心包共8~10cm2。註意勿傷及左心耳。鉗夾出切除之心包片。在心包切除處放置引流管經肋間引出,術後保留2~3天。