硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫概述

硬腦膜下血腫指位於硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜的血腫。是顱腦損傷常見的繼發性損害,出血來源多為腦皮質的血管撕裂,可伴有腦挫裂傷或腦內血腫。慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷後3周以上始出現癥狀,好發於小兒及老年人。根據其受傷後出現臨床癥狀和體徵的時間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型,頭部受傷後3天以內出現顱內血腫癥狀者稱為急性硬腦膜下血腫;3天至3周出現顱內血腫癥狀者稱為亞急性硬腦膜下血腫;3周以上出現顱內血腫癥狀者稱為慢性硬腦膜下血腫。

硬腦膜下血腫病因

主要是顱腦外傷。有的僅有輕微頭部外傷史,尤以額前或枕後著力時,腦組織在顱腔內的移動度較大,最易撕破自大腦錶面匯入上矢狀竇的橋靜脈,其次靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見,可能與動脈瘤血管畸形或其他腦血管病有關。

硬腦膜下血腫臨床表現

1.急性硬腦膜下血腫
由於多數有腦挫裂傷及繼發的腦水腫同時存在,故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快,則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊,表現為意識障礙進行性加深,無中間清醒期或意識好轉期表現。顱內壓增高與腦疝的其他徵象也多在1~3天內進行性加重,單憑臨床表現難以與其他急性顱內血腫相區別。如腦挫裂傷相對較輕,血腫形成速度較慢,則可有意識好轉期存在,其顱內壓增高與腦疝的徵象可在受傷72小時以後出現,屬於亞急性型,此類血腫與腦挫裂傷的繼發性腦水腫很難從臨床表現上作出區別。少數不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫,其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似,有中間清醒期,唯因其為橋靜脈出血,中間清醒期可較長。
2.亞急性和慢性硬腦膜下血腫
(1)慢性顱內壓增高癥狀  如頭痛、噁心、嘔吐視乳頭水腫等。
(2)血腫壓迫所致的局竈癥狀和體徵  如輕偏癱失語和局限性癲癇等。
(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀  如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

硬腦膜下血腫檢查

1.急性硬腦膜下血腫
CT檢查表現為顱骨內板與腦錶面之間出現高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,有助於確診。
2.慢性硬腦膜下血腫
CT檢查表現為顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像,有助於確診;少數也可呈現高密度、等密度或混雜密度,與血腫腔內的凝血機制和病程有關,還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。

硬腦膜下血腫診斷

應儘早完善輔助檢查,明確診斷。以往多採用腦超聲波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法協助診斷。MRI更具優勢,對CT呈等密度時的血腫或積液均有良好的圖像鑒別價值。

硬腦膜下血腫鑒別診斷

1.慢性硬腦膜下積液
又稱硬腦膜下水瘤,多數與外傷有關,與慢性硬膜下血腫極為相似,鑒別主要靠CT或MRI,術前有時難以區別。
2.大腦半球占位病變
腫瘤腦膿腫肉芽腫等占位病變,均易與慢性硬膜下血腫發生混淆。區別主要在於無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經功能缺損體徵。亦需借助於CT、MRI或腦血管造影確診。
3.正常顱壓腦積水與腦萎縮
這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似,均有智能下降及/或精神障礙。但上述兩種病變均無顱內壓增高表現,影像學檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質萎縮。

硬腦膜下血腫治療

對於急性硬腦膜下血腫,傷後6小時內手術清除血腫,可降低病死率,提高功能恢復率。
慢性硬腦膜下血腫一旦出現顱內壓增高癥狀,即應施行手術治療,而且首選的方法是鑽孔引流,療效堪稱滿意,如無其他併發症,預後多較良好。