小兒心律失常

小兒心律失常概述

小兒心律失常可分為竇性心律失常(包括:竇性心動過速竇性心動過緩、竇性心律不齊)、游走性心律、竇房傳導阻滯、竇性靜止、病態竇房結綜合徵、過早搏動、室上性快速心律失常陣發性室上性心動過速、紊亂性房性心動過速心房撲動心房顫動)、陣發性室性心動過速心室撲動和顫動、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯、預激綜合徵、Q-T間期延長、幾種特殊類型的心律失常(如:冠狀竇心律和左房心律、加速性交界性心動過速、加速性室性自搏心律)。

小兒心律失常病因

可由於疲勞、緊張、植物神經功能不穩定等所引起,但也可發生於心肌炎、先天型心臟病風濕性心臟病。另外,藥物如:擬交感胺類、洋地黃、奎尼丁中毒及缺氧、酸鹼平衡失常、電解質紊亂(低血鉀)、心導管檢查、心臟手術等均可引起過早搏動。健康學齡兒童1%~2%有過早搏動。

小兒心律失常臨床表現

可有頭昏、暈厥心動過緩嘔吐心悸乏力、面色蒼白、心力衰竭心率增快、心率過緩、血流動力學障礙、拒食、心動過速等。小兒癥狀較成人為輕,常缺乏主訴,個別年長兒可敘述心悸、胸悶、不適。期前收縮次數因人而異,同一患兒在不同時間亦可有較大出入。某些患兒於運動後心率增快時期前收縮減少,但也有反而增多者。後者提示可能同時有器質性心臟病存在的可能。

小兒心律失常檢查

主要依賴心電圖檢查。

小兒心律失常診斷

1.病態竇房結綜合徵
診斷應根據臨床特點、心電圖特點和輔助檢查進行。主要是心、腦、腎、胃腸道等各器官供血不足的癥狀。心肌供血不足癥狀為蒼白、乏力、心悸、胸痛、手足發涼等;腦缺血癥狀為記憶力減退、頭暈、暈厥等,嚴重者有阿-斯綜合徵發作,可致猝死;腎臟缺血引起少尿;胃腸道缺血引起食欲不振和消化不良。體格檢查為心動過緩或過緩與過速交替出現,心臟擴大,可有心力衰竭或心源性休克
2. Q-T間期延長
(1)一般為幼兒、學齡兒童、青少年發病。
(2)心電圖Q-Tc間期顯著延長,伴T波振幅、形態改變。
(3)反覆暈厥、驚厥,甚至心源性猝死。誘因為運動(跑步、游泳)、情緒激動、大的噪音(鬧鐘、門鈴、電話鈴、雷鳴、槍擊)。
(4)發作性惡性室性心律失常(室速、室顫、心室停搏),室速常為尖端扭轉型。
(5)可有Q-Tc間期延長或心源性猝死的家族史。
(6)可有先天性耳聾

小兒心律失常鑒別診斷

1.竇性心動過速

2.室性期前收縮
鑒別要點
(1)功能性期前收縮 ①經各種檢查找不到明確病因,無器質性心臟病,無自覺癥狀,多在體格檢查時偶然發現。②心電圖期前收縮為單發、偶發(<6次/分),聯律間期固定。③期前收縮在夜間或休息時增多、活動後心率增快時減少。心電圖運動試驗後期前收縮消失或減少。④不合併其他心電圖異常。
(2)病理性期前收縮 ①有心臟病史,體格檢查、胸片、超聲心動圖及其他檢查發現器質性心臟病證據。②有全身其他疾病。③期前收縮多為頻發,>6次成聯律、多形性或多源性、成對或3個以上期前收縮連續出現。④運動後心率增快時期前收縮增多,休息或夜間睡眠時期前收縮減少。運動試驗後期前收縮增多。⑤合併“RonT”等其他心電圖異常。
3.陣發性室上性心動過速
室上速伴室內差異性傳導,應與陣發性室性心動過速(室速)鑒別。

小兒心律失常治療

(一)非藥物治療
小兒心律失常的非藥物治療包括電擊復律、電起搏、射頻消融術及外科治療。此處重點介紹電擊復律。
電擊復律是利用短暫的電擊,使心臟所有起搏點同時除極,從而消除異位起搏點並終斷各折返途徑,可有效地終止各種快速心律失常,使竇房結重新控制心律。
1.適應證
(1)室顫。
(2)室速。
(3)室上速伴嚴重心力衰竭或藥物治療無效者。
(4)心電圖無法分辨的快速異位心律,病情危重者。
(5)房撲伴心力衰竭,藥物治療無效者。
(6)房顫伴心力衰竭,藥物治療無效者。
2.禁忌證
洋地黃或電解質紊亂引起的快速心律失常。
3.方法
一般採用體外同步直流電擊術。除顫器於心電圖R波(在R波頂峰後20ms內)觸發放電,以避免電刺激落在心室易損期而促發室速或室顫。
(1)應做好複蘇準備,檢查機器同步性能。
(2)除顫器電極上塗以適量的導電糊,便於導電及預防燒傷。將一個電極置於胸骨右緣第2肋間,另一個於左腋中線第4肋間。電極直徑成人8cm,小兒4.5cm。
(3)應用最小而有效的能量進行復律,一次治療中,重覆電擊不宜超過2~3次。
4.併發症及處理
電擊復律可引起心律失常,轉復後常立即出現房早、竇緩、交界性心律或室早,約1~2分鐘自行消失。少數出現室速或心顫,多由於機器同步裝置失靈、用電量過大所致,調整機器和用電量後,可再次電擊復律;或由於洋地黃中毒、電解質紊亂引起者,應用抗心律失常藥物治療。偶有發生心臟停搏,多為原有竇房結功能障礙者,應採用電起搏治療。
電擊復律還可引起一過性心肌損傷及局部皮膚充血、刺痛等併發症。
電擊復律後應密切觀察1~2小時,並用抗心律失常藥物維持治療數月,以防複發。
(二)分型治療
1.竇性心律失常

(1)竇性心動過速:針對病因治療。
(2)竇性心動過緩:針對病因治療。
(3)竇性心律不齊:針對病因治療。
2.游走性心律
針對病因治療。
3.竇房傳導阻滯
針對病因治療。
4.竇性靜止 
針對病因治療。
5.病態竇房結綜合徵
(1)病因治療。
(2)緩心率不伴快速心律失常者可用阿托品異丙腎上腺素等提高心率(用法見房室傳導阻滯)。慢快綜合徵者應慎用,以免誘發快速心律失常。
(3)嚴重心動過緩伴反覆阿-斯綜合征發作、難於控制的心力衰竭或慢快綜合徵,藥物治療無效者,應安裝人工心臟起搏器
6.過早搏動
(1)針對病因治療,避免勞累和感染。
(2)能性早搏不需治療,需密切隨訪,每年複查24小時動態心電圖和超聲心動圖。在感冒、發熱腹瀉等感染時應檢查心電圖。
(3)善心肌細胞代謝,維生素C、輔酶Q10、果糖二磷酸鈉及磷酸肌酸鈉。
(4)理性早搏、頻發、影響心輸出量、患兒自覺癥狀明顯,首選抗心律失常藥物普羅帕酮,較安全,副作用較小。
7.室上性快速心律失常
(1)陣發性室上性心動過速
1)用刺激迷走神經的方法可終止發作如深吸氣後屏住呼吸、壓舌板刺激咽部、潛水反射。潛水反射方法:用裝4℃~5℃的冰水袋,或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部,每次10~15秒,1次無效,隔3~5分鐘可再用,一般不超過3次。
2)心律失常藥物:首選普羅帕酮,也可用胺碘酮等抗心律失常藥物。如發作時間較長,有心力衰竭,首選地高辛。藥物與潛水反射可交替應用。
3)食管心房起搏終止發作。
4)電擊復律。
5)針對病因治療,房室旁路或房室結雙徑路如室上速發作頻繁,應行射頻消融治療。
(2)紊亂性房性心動過速
藥物治療同室上速。也可用電擊復律。應針對病因治療。
(3)心房撲動
1)藥物:應用地高辛、普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物。預激綜合徵如發生房撲,則禁用洋地黃。
2)經食管心房起搏終止發作。
3)電擊復律。
4)針對病因治療。

(4)心房顫動:一般首選地高辛治療,也可用普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物。預激綜合徵如發生房顫,則禁用洋地黃。亦可用電擊復律。應針對病因治療。
(八)陣發性室性心動過速
(1)藥物,伴血液動力學障礙,首選利多卡因,如無效,再選用普羅帕酮、胺碘酮等。特發性室速首選維拉帕米,β受體阻滯劑亦有效,而利多卡因無效。洋地黃中毒首選苯妥英鈉
(2)電擊復律。
(3)如藥物和電擊復律治療無效,可床旁置入臨時起搏器,經股靜脈插管至右室起搏,用超速抑制的方法終止發作。
(4)應針對病因治療,如缺氧、電解質紊亂、酸中毒等。特發性室速可用射頻消融治療。
(5)植入式心內復律除顫器(ICD),價格昂貴。
(九)心室撲動和顫動
室撲和室顫患兒應立刻施行電擊復律。亦可用利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮等藥物配合治療。應針對病因治療。
(十)房室傳導阻滯
應針對病因治療。Ⅱ度、Ⅲ度房室阻滯應密切監護。暴發性心肌炎引起Ⅲ度房室阻滯如發生驚厥、暈厥或阿斯綜合徵者應靜脈給予阿托品或異丙基腎上腺素,同時在床邊置入心臟臨時起搏器。先天性房室阻滯或心臟手術後Ⅲ度房室阻滯應安裝心臟起搏器。
(十一)室內傳導阻滯
應針對病因治療。三束支阻滯治療同Ⅲ度房室阻滯。
(十二)預激綜合徵
(1)典型預激綜合徵
(2)短P-R綜合徵
(3)異型預激綜合徵
無器質性心臟病,也無室上速發作,不需治療。無器質性心臟病,室上速發作頻繁,應到有條件的醫院行射頻消融治療。室上速發作,應首選普羅帕酮,也可用地高辛、三磷酸腺苷二鈉(ATP)或腺苷、胺碘酮等藥物。如發生房撲、房顫,則禁用洋地黃。
有器質性心臟病,應針對病因治療。[2]
(十三)Q-T間期延長
治療主要是糾正電解質紊亂,停用抗心律失常藥物等。
(1)非選擇性β受體阻滯劑,口服普萘洛爾
(2)安裝心臟起搏器。
(3)左側頸、胸交感神經節切斷術。
(4)埋藏式心臟復律除顫器(ICD),價格昂貴。