心房內折返性心動過速

心房內折返性心動過速概述

心房內折返性心動過速(IART)是由於折返機制引起的一種房性心動過速。多見於伴有器質性心臟病的患者,IART發作時有心悸胸悶等癥狀,發作時心率可為100~150次/分鐘,也可達160~200次/分鐘,發作呈突發,突止的特點,個別可呈慢性持續過程,心動過速發作間隔時間不定,可間隔幾秒,幾小時,數天,數周甚至數年發作一次。

心房內折返性心動過速病因

病因大多為病理性,約50%的房內折返性心動過速患者有器質性心臟病,其病因可能為缺血,炎症,纖維化,澱粉樣變,或由心房擴張(如左右心房壓力不均衡,或一側淤血)等使心房傳導纖維不能相應拉長所致,急性心肌梗死併發房內折返性心動過速者甚少,北京阜外醫院報道,其發生率為6.9%,文獻報告為2%~7%,IART似非心肌梗死所致,但應考慮到心肌梗死可使原有的異常電活動增加,若心率>160次/分鐘,持續時間長者,可使血流動力學明顯變化,增加急性期的病死率。IART可合併2:1,3:1房室傳導阻滯等。約30%的患者未發現有器質性心臟病。

心房內折返性心動過速臨床表現

多見於伴有器質性心臟病的患者,IART發作時有心悸,胸悶等癥狀,發作時心率可為100~150次/分鐘,也可達160~200次/分鐘,發作呈突發,突止的特點,個別可呈慢性持續過程,心動過速發作間隔時間不定,可間隔幾秒,幾小時,數天,數周甚至數年發作一次。
1.適時的房性期前收縮可誘發及終止發作。
2.頻率通常為100~150次/分鐘,部分可>160次/分鐘。
3.P′波多出現在QRS波之前,呈突發,突止。
4.刺激迷走神經的方法(如頸動脈竇按壓),大多不能終止心動過速。
5.可合併房室傳導阻滯使心室率慢於心房率,但心動過速不終止。

心房內折返性心動過速檢查

1.心電圖特點
(1)典型心電圖特點  ①3個或3個以上的連續而頻速的P′波(房性期前收縮)多出現在QRS波之前,R-P′/P′-R>1,P′波在QRS波後少見,P′波形態與竇性P波不同,P′-R間期直接受心動過速的頻率的影響。②頻率100~150次/分鐘,個別可大於160次/分鐘,P′-P′間期規則,大多為陣發性,即突發突止。③QRS形態正常,時限≤0.10s,R-R間期相等或不等(2:1或3:1房室阻滯)。④可由適時的房性期前收縮誘發或終止發作。⑤發作時第1個異位P′波是提前發生的:在每次陣發性發作時聯律間期相等(P-P′間期)。⑥刺激迷走神經的方法:如頸動脈竇按壓(CSM)不能終止心動過速,但可誘發IART。⑦可合併房室傳導阻滯,使心室率慢於心房率,但心動過速不終止。
(2)對典型心電圖的詳細描述  ①心動過速時的P′波形態與發作間歇期所見到的房性期前收縮的P′波一般是一致的,但是P′波形態也可不一致,可隨房內折返傳出部位改變而變化,心房除極順序也可因人而異,若異位起搏點源於心房的不同部位,P′波形態亦各異,例如起源左心房的IART,aVL導聯的P′波為負向或為等電位;起源上腔靜脈的IART,aVL導聯也為負向,但其Ⅰ導聯P′波為正;Koch三角IART,aVL,Ⅰ導聯P′波均為正向,Ⅱ,Ⅲ,aVF導聯P′波均為負向(個別Ⅱ導聯呈負正雙向),此外,P′波的形態和電軸還取決於折返環的位置,例如右心房性IART顯示從右向左的橫面電軸(P′V1負向,P′V5正向);左心房性IART顯示從左向右的橫面電軸(P′V1正向,P′V5負向);額面電軸從上而下者(P′Ⅱ,P′Ⅲ,P′aVF正向),提示起源於心房上部;額面電軸從下而上者(P′Ⅱ,P′Ⅲ,P′aVF負向)則提示起源於心房下部。②IART作時心房率也可為160~200次/分鐘。③IART大多呈陣發性,也有呈慢性持續性過程,但很少見,心動過速發作間隔時間不定,可間隔幾秒,幾小時,數天,數周甚至數年發作一次。④房性心動過速時,竇房結也同時被除極而暫時失去自身起搏功能,故於心動過速終止後往往有一個間歇,直至竇房結的起搏功能重新恢復為止,這段間歇稱之為超速抑制時間,時間越長則表明竇房結抑制越明顯或竇房結本身功能減退。⑤誘發IART的房性期前收縮無P′-R間期延長,P′波固定在QRS波之前,但可因心率變化而略有差異,R-P′>1/2R-R。⑥由於IART僅局限在心房內發生,因此P′-R間期延長,房室傳導阻滯等的發生不影響IART的持續。⑦心房率過快時可伴有房室傳導阻滯,在IART中常伴有一度房室傳導阻滯,這是由心率快速時,房室傳導組織尚處於功能性不應期所致,當心房率>200次/分鐘時,常顯示2∶1房室傳導阻滯,這系一種生理性保護機制,使心室率不至於過快,如心房率<200次/分鐘者併發二度房室傳導阻滯則提示房室結有病變,心房率通常在小於200次/分鐘時,多呈1∶1的正常傳導。⑧IART的QRS波形態與竇性心律的QRS波形態相似,當竇性心律時QRS波表現為心肌梗死圖形,束支阻滯等時,IART的QRS波也發生同樣變化。⑨IART時可伴有室內差異性傳導,原因是P′波傳至束支時,一側束支已恢復傳導功能,而另一側束支尚未脫離不應期,則可發生房性心動過速伴右束支阻滯型室內差異性傳導,最常見,而伴左束支阻滯型室內差異性傳導很少見。⑩IART時可伴有繼發性ST-T改變,心動過速時由於心室舒張期縮短,冠狀動脈灌註減少,引起暫時性心肌缺血,導致ST段壓低,T波倒置,如果原有冠狀動脈病變者則更易發生,這種ST-T的改變標志著冠狀動脈供血不足,有時即使心動過速終止後,ST-T改變仍可持續數小時或數天,此稱“心動過速後綜合徵”,它與運動試驗一樣具有重要意義。⑪病態竇房結綜合徵常可合併IART,此稱慢-快綜合徵。
頸動脈按壓對IART的影響不一,25%可終止,它們都是右心房的折返,心動過速終止前心率常先減慢,頸動脈竇按壓還可導致延緩和阻滯,但這些與心動過速是否終止無關。
如果未能記錄到IART發作開始及終止時的心電圖,則很難與自律性房性心動過速鑒別。
2.電生理檢查特點
房內折返性心動過速的電生理診斷標準:
(1)心房期前收縮刺激在心房相對不應期中形成心房內傳導延遲而誘發。
(2)A(P')波的傳導順序與竇性心搏不同。
(3)A~H間期長短與IART的頻率有關,A-H間期短,折返的速度頻率快,但其間期相對性遞增,隨頻率加速而延長。
(4)伴有房室傳導阻滯或希-浦阻滯與束支阻滯時,不影響IART的發作與持續。
(5)應用心房內膜標測術及心房起搏術,可判定折返環路的部位,激動傳導方向與順序。
(6)刺激迷走神經可誘發IART,但不終止發作,有報告,對個別患者也可終止發作。

心房內折返性心動過速診斷

根據臨床表現及檢查確診。

心房內折返性心動過速鑒別診斷

1.與房室結折返性心動過速的鑒別
慢-快型房室結折返性心動過速的逆行P-波多在QRS後,R--P間期<70ms。
2.與前傳型房室折返性心動過速的鑒別
如果R-P>P-R應考慮房性心動過速。
3.與心房撲動的鑒別
心房撲動的特點是:①心房率220~350次/分鐘;②可見到特異性的F波;③等電位消失;④刺激迷走神經對心房撲動無效;⑤多見於老年人;⑥多具有器質性心臟病;⑦心室率相對較慢。
4.與自律性房性心動過速的鑒別
如果未能記錄到IART發作開始及終止時的心電圖,則很難與自律性房性心動過速(AAT)鑒別,兩者最主要的鑒別點是房性期前收縮能誘發和終止IART而對AAT無此作用,可用動態心電圖長時間地記錄,如能記錄到期前收縮型陣發性房性心動過速的開始與終止則可定為IART。

心房內折返性心動過速併發症

如原有基礎心臟病或發作時間過長,常可影響血流動力學,出現暈厥休克,誘發心力衰竭等。

心房內折返性心動過速治療

1.治療基礎疾病,去除病因。
2.治療目的在於終止心動過速或控制心室率
可選用:
(1)食管心房調搏基礎疾病情況較好者或健康患者可首選此方法。用心房程序刺激或短陣猝發刺激(超速抑制)法可終止IART。
(2)藥物治療①普羅帕酮(心律平):常規首劑70毫克,稀釋後(5%葡萄糖液20ml)緩慢靜脈推註,10分鐘後如不轉復竇律可重覆一次,總量不超過210毫克。②維拉帕米(異搏定):首劑5毫克用5%葡萄糖液20ml稀釋後緩慢靜脈推註,10~20分鐘後未復律者再重覆一次,靜註總量為15~20毫克。能減慢房室結的傳導,故僅能降低心室率。③氟卡尼:以1.5毫克/kg劑量加入5%葡萄糖溶液20ml稀釋後緩慢靜脈推註或以0.2毫克/kg劑量持續靜脈滴註,最大劑量不超過150毫克,首劑註射後10分鐘若無效可考慮重覆第2劑。氟卡尼的負性肌力作用對傳導系統的抑制和致心律失常作用(4%~12%),使其被臨床應用時有一定顧慮和受到限制,但對心功能正常、無竇房結功能異常或傳導系統無病損者影響較小。在心電監護下靜註還是安全的。④胺碘酮:按5毫克/kg靜脈註射,無效時隔10~15分鐘再重覆一次。⑤毛花苷C(毛花苷丙,西地蘭):取0.4毫克加入5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈推註,心動過速合併心力衰竭者可首選(或首選胺碘酮)。⑥地爾硫卓:以0.25毫克/kg劑量稀釋後緩慢靜脈推註,隨後以5~15毫克/h靜脈滴註。如首劑負荷量心室率控制不滿意,15分鐘內再給負荷量。靜註地爾硫應監測血壓。⑦β受體阻滯藥:可用普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾(倍他樂克)、索他洛爾等。
(3)對血流動力學不穩定者可採用直流電覆律,刺激迷走神經的方法通常無效。
同步直流電覆律用於有血流動力學改變者,如低血壓狀態、心源性休克、急性肺水腫等或頑固性發作藥物治療無效者。
3.對反覆發作的IART
長期口服藥物治療的目的是減少發作或使發作時心室率不致過快,以減輕癥狀。
可選用不良反應少的β受體阻滯藥、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯藥或鈣拮抗藥合用。如果心功能正常,且無心肌缺血,也可選用ⅠC或ⅠA類藥物。對冠心病患者選用β受體阻滯藥、胺碘酮或索他洛爾。對心力衰竭患者,可考慮首選胺碘酮。
4.對合併病態竇房結綜合徵或房室傳導功能障礙者
若必須長期用藥,需安置心臟起搏器
5.用導管射頻消融術根治
近年來發展迅速的微創治療方法,是治療房性心動過速的安全有效的方法,成功率在90%以上。

心房內折返性心動過速預後

房內折返性心動過速的預後是較好的,心動過速性心肌病發生率低。關鍵取決於基礎心臟病。