兒童狼瘡性腎炎

兒童狼瘡性腎炎概述

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統、多器官的具有多種自身抗體自身免疫性疾病,其病變大多累及數個系統或器官。SLE併發腎臟損害時即為系統性紅斑狼瘡腎炎,簡稱為狼瘡性腎炎(SLEN)。一般認為SLE患者中併發狼瘡性腎炎者占46%~77%。腎臟病變直接影響SLE的預後,腎臟損傷及進行性腎功能減退是SLE的主要死亡原因之一。

兒童狼瘡性腎炎病因

1.遺傳因素
本病的病因尚不完全明確,目前認為可能的致病因素有:遺傳流行病學資料發現SLE具有家族聚集傾向,同卵雙生子SLE發病一致率達25%~70%,明顯高於異卵雙生子(2%~9%),本病患者近親發病率也高。
2.環境與感染因素
(1)紫外線  紫外線被認為是觸發SLE的病因之一,實驗發現紫外線可誘使皮膚角質細胞產生白細胞介素-1(IL-1),IL-3,IL-6及腫瘤壞死因子(TNF);紫外線還可以減弱巨噬細胞對抗原的清除以及抑制T細胞活化;約有1/3的SLE患者對光過敏或紫外線照射後發病,資料表明紫外線可使細胞內DNA轉化為胸腺嘧啶二聚體,使其抗原性增強,誘生抗脫氧核糖核酸(DNA)抗體。
(2)藥物或化學物質  某些藥物可促使SLE患兒光過敏,如磺胺藥,四環素;有些藥物可誘發產生自身抗體如普魯卡因胺,肼苯達嗪等。有些香料、染料、染髮水、煙火熏烤食品,菌類也可誘發SLE。
(3)感染  感染可誘發SLE,SLE患兒血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風疹、EB病毒、流感、麻疹等),尤其是C型核糖核酸(RNA)病毒。
3.內分泌因素
SLE患者多數為女性,且不論男女病患雌激素水平均增高,雄激素水平降低,推測高水平雌激素可直接作用於B細胞,使其活化,導致分泌自身抗體的活化B細胞大量擴增,在實驗動物中發現雌激素可使病情加重,而雄激素可使病情減輕。
4.自身組織抗原變異
紫外線照射、藥物、化學物質、病原感染等多種因素均可能破壞自身組織,暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結構改變,激發機體自身免疫損傷。

兒童狼瘡性腎炎臨床表現

1.全身表現
可有發熱、皮膚損害、關節癥狀、血液系統癥狀、心血管系統癥狀、呼吸系統及神經系統受累癥狀、多漿膜腔積液、口腔潰瘍等多系統受累及的癥狀。
2.腎臟癥狀
狼瘡性腎炎是危及遠期生命質量的關鍵因素。狼瘡腎炎臨床表現分為以下幾型:
(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型  約30%~50%狼瘡腎炎患兒表現此型,無水腫,無高血壓,僅表現為輕、中度蛋白尿和(或)血尿。
(2)急性腎炎型  臨床表現與鏈球菌感染急性腎小球腎炎類似,但此型較少見。
(3)腎病綜合徵型  此型約占狼瘡腎炎總數的40%,表現為大量蛋白尿及低蛋白血症,臨床上可表現為單純性腎病綜合徵或腎病綜合徵伴腎炎綜合徵
(4)急進性腎炎型  起病情況類似於其他急進性腎小球腎炎,表現為急性進展的少尿急性腎功能衰竭,但此型較少見。
(5)慢性腎炎型   起病隱匿,緩慢進展的腎炎綜合徵,有不同程度腎功能不全,高血壓
(6)腎小管間質損害型  腎小管酸中毒伴腎鈣化,結石,尿鎂丟失,狼瘡患兒中約44%有不同程度腎小管功能損害。
(7)亞臨床型  指SLE患兒無腎損害臨床表現但存在輕重不一的腎病理損害。
以上臨床類型間也可轉變,當血尿、蛋白尿、腎功能減退,高血壓加重時,均提示臨床類型或病理類型可能發生轉變,預後不良。

兒童狼瘡性腎炎檢查

1.尿液檢查
蛋白尿、血尿及白細胞、蛋白管型常見。
2.血液檢查
大多有不同程度貧血,部分患兒白細胞計數減少,血小板數量減少,90%以上患兒血沉明顯增快,血白蛋白降低,球蛋白升高,以球蛋白升高為主,但若有重度蛋白尿,球蛋白絕對值也降低。
3.免疫學檢查
(1)血清抗核抗體(ANA)  ANA陽性,若免疫熒光分析ANA呈周邊型對SLE診斷最有意義,該抗體對SLE有高度特異性,且與疾病活動性相關。
(2)抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體  dsDNA抗體陽性率為50%~80%,但特異性大於90%,且往往提示有腎臟損害。本抗體偶見於乾燥綜合徵、類風濕性關節炎及活動性肝炎
(3)抗Sm抗體  25%~40%的患者抗sm抗體陽性,但其特異性可達99%。
(4)其他自身抗體  抗單鏈DNA(ssDNA)抗體,陽性率高,特異性不強,26%~45%的患兒抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性,但特異性不高。抗乾燥綜合徵(SSA、SSB)抗體敏感性、特異性均差。有壞死性血管炎時抗中性粒細胞質抗體(ANCA)陽性,抗心磷脂抗體陽性者常見病情呈複發性,多發性動、靜脈栓塞,血小板減少流產
(5)補體  C1q、C3、C4、CH50,尤其是C3在SLE活動期常降低。血清循環免疫複合物(CIC)升高。
4.狼瘡細胞
70%~80%病例的血液及骨髓發現紅斑狼瘡細胞,有特異性診斷意義。
5.狼瘡帶試驗
取材於暴露在陽光下的正常皮膚,用直接免疫熒光檢測表皮真皮連接處,可見一條免疫球蛋白G(IgG)和C3沉積的熒光帶,80%活動期SLE患兒陽性,其他自身免疫性疾病也可呈陽性。
6.腎臟病理檢查
即使臨床上沒有出現血尿、蛋白尿、腎功能異常等腎臟損害表現,但腎臟病理檢查發現SLE病患100%有輕重不等的腎損害。腎臟病理檢查對判斷腎臟損害程度及制定治療方案有重要意義。

兒童狼瘡性腎炎診斷

系統性紅斑狼瘡的診斷標準
1.臨床指標
(1)急性或亞急性皮膚狼瘡
(2)慢性皮膚狼瘡
(3)口腔/鼻潰瘍
(4)非瘢痕性脫髮
(5)炎症性滑膜炎  指內科醫生觀察到的兩個或以上關節的腫脹或關節觸痛伴有晨僵
(6)漿膜炎
(7)腎臟病變  詳見狼瘡性腎炎診斷標準
(8)神經系統異常  驚厥、精神病、多發性單神經炎脊髓炎、外周或顱神經病變、腦炎(急性精神混亂狀態)
(9)溶血性貧血
(10)低白細胞血症  (至少一次<4×109/L)或低淋巴細胞血症(至少一次<1×109/L)
(11)血小板減少    (至少一次<100×109/L)
2.免疫學指標
(1)抗核抗體(ANA)陽性
(2)抗ds-DNA抗體陽性
(3)抗Sm抗體陽性
(4)抗磷脂抗體陽性    狼瘡抗凝物陽性、梅毒血清學試驗假陽性,抗心磷脂抗體陽性(至少超過正常兩倍或中高滴度)、抗β2-GPI陽性;
(5)補體降低    包括C3、C4和CH50;
(6)貧血檢驗    無溶血性貧血而直接抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)陽性。
3.SLE確診條件(符合以下兩項中的任何一項且排除其他疾病)
(1)滿足以上分類標準中的4條,但至少包括一項臨床指標和一項免疫學指標。
(2)有活檢證實的狼瘡性腎炎(即免疫熒光“滿堂亮”現象),伴有ANA或抗ds-DNA抗體陽性。
4.狼瘡性腎炎的診斷標準
在診斷系統性紅斑狼瘡的基礎上有以下任意一項腎受累表現即可診斷SLEN。
(1)尿蛋白  滿足以下任意一項者:1周內3次尿蛋白定性檢查陽性;或24小時尿蛋白定量>150mg;或1周內3次尿微量白蛋白高於正常值。
(2)離心尿  每高倍鏡視野紅細胞(RBC)>5個。
(3)腎功能  異常(包括腎小球和/或腎小管功能)。
(4)腎活檢  異常。

兒童狼瘡性腎炎鑒別診斷

鑒別診斷註意與其他風濕性疾病,如幼年類風濕性關節炎全身型、多關節型、皮肌炎、硬皮症、混合性結締組織病、多發性血管炎等鑒別。本病也易與各類腎病、心臟病、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、組織細胞增多症、慢性活動性肝炎及神經系統疾病混淆,註意鑒別。

兒童狼瘡性腎炎治療

1.治療原則
(1)積極控制狼瘡活動。
(2)積極改善和組織腎臟損害。
(3)堅持長期、正規治療,盡可能減少藥物副作用,加強隨訪。
(4)狼瘡性腎炎的臨床表現與病理分型並不完全一致,應盡可能早的爭取腎活檢,獲得正確的病理分型再結合臨床表現綜合制定治療方案。
2.一般治療
急性期、活動期,重症均強調休息、加強營養、避免日曬,靜止期逐步恢複活動、上學。服免疫抑製劑期間儘量不到公共場所,減少感染機會,若發生感染應積極治療,要避免使用誘發狼瘡和腎損害的常用藥物,如磺胺、肼屈嗪、普魯卡因胺、對氨水楊酸、青黴素、氨基糖苷類等;局部皮損若無繼發感染,可塗潑尼松軟膏。
3.免疫抑製劑
(1)糖皮質激素  是治療SLE的基本藥物,有強抗炎作用。常用潑尼松每日口服,病情緩解、實驗室檢查基本正常後儘量改潑尼松隔天頓服,病情穩定後可以減至小劑量。長期用藥,維持療效。
(2)細胞毒類藥物(環磷酰胺)  很多觀察均認為皮質激素聯合細胞毒類藥物治療狼瘡腎炎,療效遠較單用皮質激素或單用細胞毒類藥物好。聯合用藥還可大大減少皮質激素的用藥量,提高療效。但本藥有遠期性腺損害等諸多副作用,可選其他免疫抑製劑。
(3)硫唑嘌呤  治療嚴重瀰漫增殖型狼瘡腎炎,可減少皮質激素用量,與皮質激素聯合口服環磷酰胺(CTX)效果相同。甲潑尼龍衝擊治療後可用小劑量潑尼松及硫唑嘌呤維持治療。
(4)苯丁酸氮芥  口服,療程2~3個月,其對性腺的不良反應與致癌作用並不比環磷酰胺(CTX)小。
(5)環孢素  選擇性作用於輔助性T細胞,間接抑制B細胞產生抗體,但毒副作用大,尤其是腎髒的毒副作用。
(6)嗎替麥考酚酯(MMF)  目前認為本藥作用與環磷酰胺相當,但副作用明顯小於環磷酰胺,在國內外的多個針對狼瘡性腎炎的診治指南中均推薦MMF的治療方案。
4.抗凝劑
狼瘡腎炎患兒多呈高凝狀態,尤其是使用腎上腺皮質激素之後,血小板聚集力增強,血纖維蛋白原升高,不但可發生腎小球毛細血管血栓,還易併發腎靜脈等大血管血栓,應予抗凝治療。
5.血漿置換
可清除部分致病性抗體、抗原及免疫複合物,但價格昂貴,多用於對其他治療無反應的嚴重狼瘡性腎炎患兒。也有人主張在重症狼瘡患兒給甲潑尼龍衝擊治療同時給予血漿置換療法。
6.靜脈註射人血丙種球蛋白(IVIG)
IVIG對部分狼瘡患兒有一定療效、可抑制B細胞產生抗體,可改變抗體、抗原比例,使免疫複合物易於清除。可使部分環磷酰胺(CTX)耐藥的患兒病情緩解。
7.抗單克隆抗體
可使T細胞數下降,B細胞抑制,蛋白尿減少,血漿蛋白升高。

兒童狼瘡性腎炎預防

1.早期明確診斷,及時正確治療,長期定期隨訪,根據病情變化,調整用藥劑量。
2.避免誘發因素,日光曝曬、紫外線照射;寒冷刺激可導致本病複發,避免寒冷刺激,以防受涼;有的藥物與發病明顯有關,如青黴素、磺胺類、肼屈嗪、普魯卡因胺、氯丙嗪苯妥英鈉異煙肼等,可使處於緩解期的紅斑狼瘡患兒進入活動期和實驗室改變。
3.及時抓住複發的早期徵兆,如原有的癥狀關節痛、發熱、乏力等重新出現應及早就診,進行必要的檢查,如有紅斑狼瘡活動應及時採取措施,及早進行藥物治療和給予中藥治療。
4.食物宜清淡、易消化,不宜過食油膩厚味之物,合理採用補益精血的食物,如魚、肉、蛋、鮮果等,有益於本病的治療、康復。病情穩定期間,適當參加體育活動,以增強體質。
5.進行心理治療,保持良好情緒對疾病的轉歸非常重要。保持良好的情緒狀態,維持免疫功能的相對穩定,是避免複發,早日康復的重要保證。