外傷相關性青光眼

外傷相關性青光眼概述

與眼外傷相關性青光眼系多因素引起的眼病。如眼部頓挫傷撕裂傷、化學性物質損傷、電磁性放射性損傷,或手術性損傷均可引起青光眼。眼壓升高可出現在傷後的數天內,或者發生在數年後。房角可開放也可關閉。傷眼可出現明顯損傷的體徵抑或與臨床體徵非常不相稱的情況。實際上有可能發生青光眼的外傷眼,在外傷後的早期階段多出現低眼壓,而不是高眼壓因。睫狀體挫傷及炎症、睫狀肌撕裂分離可增加葡萄膜鞏膜引流;經小梁網至Schlemm管的撕裂,或因鞏膜、角膜穿透傷引起眼球變形均可導致睫狀體分泌房水減少,但經過治療後損傷的組織愈合與修複,低眼壓可逐漸轉變為高眼壓。眼壓增高雖因多種原因引起,但均因房水經小梁網引流受阻所致,如眼外傷後引起的房角後退、血影細胞存在與晶狀體相關性、周邊虹膜後粘連、睫狀體裂離的裂隙愈合關閉、上皮細胞內生等。眼前節外傷性青光眼以發生在頓挫傷後最常見,突然的鈍力從正面作用於眼球的一瞬間引起眼球壓縮性變形,角膜及前部鞏膜向後移位,眼球向中緯線部的方向發生代償性擴張。Campbell用繪圖方式描述眼球受頓挫傷時,眼球中緯線的前部突然擴張後可出現7個環狀組織圈擴張,由於房水與玻璃體不能壓縮,力量轉到此7個組織環圈上因而可出現組織撕裂,即瞳孔括約肌裂傷、虹膜裂離、睫狀體離斷、房角後退、小梁網撕裂、懸韌帶斷裂(晶狀體震顫、晶狀體全脫位或半脫位)或周邊視網膜裂離至鋸齒緣裂離。以上組織多處損傷可能引起早發性或遲發性青光眼。眼球頓挫傷還可引起眼後段組織損傷,如視網膜裂孔(視網膜脫離)、脈絡膜破裂、鞏膜破裂及視神經損傷等。

外傷相關性青光眼病因

各種形式和不同程度的眼外傷。

外傷相關性青光眼臨床表現

1.房角後退的特征
最主要的特征是鞏膜突到虹膜根部的距離變大,使後退區域的睫狀體帶加寬。房角鏡檢查出現1~3度不同程度的房角後退徵象。具體表現:
(1)睫狀體帶變寬,可有寬而深的裂隙,或僅有淺裂隙。
(2)房角變深。
(3)虹膜根部後移在更靠後的位置與房角相連。
(4)睫狀體撕裂,裂隙深處有淺色的組織為新形成的纖維組織,或是暴露無色素的葡萄膜組織。
(5)房角內錶面可有灰白色的膜遮蓋或有明顯的色素沉著。房角後退可伴有小梁撕裂、虹膜根部離斷和睫狀體離斷等典型的房角改變,可出現在房角的全周,或僅局限在某一限象。在傷後早期檢查時,睫狀體帶的裂隙邊界清楚。不久,睫狀體的撕裂可以瘢痕化,某些房角後退體徵不能窺清,形成周邊前粘連。因此,在後期檢查中,開始出現的房角後退的深度和範圍發生變化而模糊不清,此時應該尋找和發現與房角後退相伴隨的特征,特別是註意:①面部和眼瞼的瘢痕;②過度深前房;③瞳孔括約肌撕裂傷;④虹膜突消失或撕裂;⑤虹膜缺損;⑥虹膜和晶狀體震顫;⑦Vossius環;⑧小梁網局部凹陷或撕裂;⑨鞏膜突異常的突出變白;⑩下方房角深棕色或黑色沉著物,另一線索為典型的單側性青光眼。但必須考慮到雙側房角後退同時存在的可能性。
2.房角後退伴隨的其他損傷表現
(1)前房積血 前房積血常系房角血管撕裂所致,因此在前房出血的病例中,大多數可以檢查出不同程度的房角損傷。其中複發性前房積血可占18%。房角後退伴有Schlemm管撕裂,後者引起活動性複發性前房積血,卧床和雙眼包扎僅有暫時止血的效果,後經氬激光凝固出血點,出血停止。多數病例前房積血本身並不引起明顯視力損害。
(2)角膜損傷  角膜損傷可在12%以上的前節挫傷病例中出現。包括角膜淺層或全層混濁,Descemet膜破裂,角膜持續性水腫,角膜內皮色素沉著以及角膜帶狀變性。
(3)虹膜及瞳孔損傷  眼前節損傷中,虹膜及瞳孔損傷的發生率可達26%~49%,可見虹膜根部離斷,虹膜撕裂,出現瞳孔緣缺口,虹膜局部或階段性缺損,瞳孔括約肌損傷,永久性外傷性瞳孔散大,對光反射消失。虹膜周邊前粘連,虹膜基質竈性萎縮以及虹膜震顫等。
(4)晶狀體混濁或脫位  眼前節挫傷病例中,出現晶狀體混濁或脫位者約占30%。輕度損傷僅有晶狀體前、後皮質的局部點片狀或花瓣樣混濁,或晶狀體囊小破口。中度損傷可形成明顯的白內障,或伴有晶狀體脫位。嚴重損傷時,需摘除白內障或脫位的混濁晶狀體,其原因多為提高視力需要或眼壓升高。
(5)眼後節的挫傷  後節的挫傷也較常見,包括黃斑水腫,黃斑囊樣變性,黃斑裂孔伴色素性瘢痕形成,脈絡膜破裂,視網膜鋸齒緣離斷,視網膜裂孔及脫離,玻璃體積血,視神經挫傷及萎縮並由此引起明顯的視功能損害。
3.房角後退和繼發性青光眼
Dombrain於1945年報告了眼挫傷和隨後發生的青光眼的關係。Wolff等又於1962年從組織病理學上描寫了其相互關係,為房角後退提供了曾有過外傷的證據,但不是青光眼的確切的病因。這種觀點已被後來的臨床觀察和動物試驗證實。
眼頓挫傷後易引起房角後退,占外傷性前房積血病例的50%~100%。房角後退合併青光眼的發生率與房角受損範圍直接相關,如果房角後退範圍在240°以上,發生青光眼的危險性最大。需經房角鏡仔細檢查才能確診房角後退。
此外應特別註意檢查:
(1)面部或眼瞼皮膚有無最初外傷的瘢痕;
(2)前房是否明顯變深;
(3)瞳孔括約肌裂傷;
(4)虹膜缺損,虹膜震顫及晶狀體震顫;
(5)Vossius環(晶狀體);
(6)局部小梁網凹陷或裂傷;
(7)鞏膜突異常變白或清晰;
(8)下方的房角顯示暗棕褐色沉著物(即殘餘的前房積血)。

外傷相關性青光眼檢查

1.實驗室檢查
可以根據受傷的程度和位置展開必要的實驗室檢查,如重度顱腦外傷需做腦脊液檢查等。
2.其他輔助檢查
眼部外傷多數情況下需利用CT、MRI排除顱內病變情況。B超、UBM可以明確球內以及眼前節的重要病變情況,尤其在出現積血而影響觀察時。

外傷相關性青光眼診斷

1.外傷病史對診斷有重要價值。
2.房角鏡檢查
對眼挫傷病人應及早做房角鏡檢查。
3.挫傷性房角異常常伴有眼部的其他病變
如發現有瞳孔括約肌裂傷、虹膜異色、小梁色素增多、虹膜根部離斷、虹膜周邊粘連、晶狀體不全脫位、外傷性視網膜脈絡膜炎、脈絡膜破裂、眶部外傷等,都要想到伴有房角後退的可能性。
4.前房積血是房角後退的徵兆之一
對前房積血的病人,一旦出血吸收,立即做房角鏡檢查。伴有前房積血的病例,作超聲生物顯微鏡(UMB)檢查也可發現房角後退病變。
5.對房角後退的病例要作長期的追蹤觀察,定期測量眼壓,查視野,發現眼壓升高時要及時治療。

外傷相關性青光眼併發症

前房積血、視網膜脫離、脈絡膜裂傷以及視神經損傷等。

外傷相關性青光眼治療

早期治療與原發性開角型青光眼相似,可採用藥物治療,如β受體阻滯藥、α2受體激動藥及碳酸酐酶抑製劑等。但臨床見到過使用毛果芸香鹼後眼壓升高的病例,可能因縮瞳劑對葡萄膜鞏膜通路有損傷,而在頓挫傷後葡萄膜鞏膜引流是該眼房水引流的主要途徑。眼外傷後絕大多數病例眼壓會自然下降,即使對藥物暫不敏感,也不應過早手術治療。只需嚴密觀察視盤與視野的變化,盡可能延緩手術治療,因手術反而會加重病情。對於晚期病例用最大耐受劑量的藥物治療仍無效時,方可考慮行濾過性手術,術中聯合應用5-氟嘧啶或絲裂霉素C,可提高術後控制眼壓的成功率。亦可行房水引流物置入術。
遲發性房角後退性青光眼眼壓升高系繼發於擴張至角膜後彈力層的小梁網瘢痕組織形成所致,且兩者間有相連的“玻璃膜”狀瘢痕組織覆蓋而引起房水引流受阻。因而可解釋為什麼遲發的病例對藥物或激光治療反應差的原因。

外傷相關性青光眼預後

與外傷程度以及眼部受損程度有關。