猝死

猝死概述

猝死(Sudden death,SD)是人類的最嚴重的疾病。不同的文獻關於猝死的定義不盡相同,作者認為比較科學的是世界衛生組織(WHO)的猝死定義:“平素身體健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短時間內,因自然疾病而突然死亡即為猝死。”
從發病到死亡多長時間才能認定為猝死呢?具體的量化時間目前尚無公認的統一標準,分別有人認為其從發病至死亡的時間在1小時、6小時、12小時和24小時之內,有人認為也包括48小時之內的死亡者[1]。世界衛生組織認為的時間是6小時之內,但這僅是一家之言。目前公認的是發病1小時內死亡者多為心源性猝死。

猝死內涵——三要素

猝死的內涵可以濃縮成6個字,即患者是“因病突然死亡”。這6個字準確精煉地概括了猝死內涵的三要素:
要素一:患者已經死亡。故患者沒有死的,一律不能認定為猝死。猝死是終結性診斷,是蓋棺定論。因此猝死是只能預防,不能治療的疾病,任何能夠治療甚至治愈或複蘇成功的情況都不能稱為猝死。
要素二:患者屬於自然死亡,即因自身疾病而死亡,死亡起因於患者身體內部因素。而不是死於患者身體的外部因素,不是死於溺水、觸電、自縊、中毒、低溫、高溫、暴力、失血、外傷、麻醉、手術等非自然原因。
要素三:猝死是突然發生的,其發生時間是不可預料的,也就是說患者並沒有出現即將死亡的徵兆,故沒有人認為該患者將要死亡,但死亡偏偏發生了。因此,凡能預料的死亡都不屬於猝死。臨床最常見的就是終末期疾病的患者,如癌症晚期、各種疾病的晚期等,患者的生命逐漸走向盡頭,臨床上的相關表現有目共睹,一旦患者離去,此種死亡就不是猝死。

猝死特征

1.病魔之首
猝死是最可怕的疾病。在人類所有的疾病中,就其突發性、緊急性、嚴重性、惡性程度和後果而言,無論是過去、現在還是將來,世界上沒有任何一種疾病能夠與猝死相比。
2.發病突然
猝死是患者猝然而死,無論是患者本人還是他(她)的家人及朋友,都將始料不及。有時發病後患者甚至無法留下一句話。這就是猝死為什麼是世界上最可怕的疾病的原因。
3.高發病率
絕大部分的猝死患者是死於心臟停搏(CA),而心臟停搏的發病率非常高,美國心臟協會2013年6月在《循環》雜誌網站上發表的徒手心肺複蘇(CPR)共識指出:心臟停搏是美國最致命的公共衛生問題之一,它導致的死亡超過大腸癌乳腺癌前列腺癌、流感、肺炎、車禍、HIV、槍支案件和家庭火災致死人數的總和[2]。我國每年有180萬人死於猝死,平均每分鐘有3~4人因猝死而死亡[3]。
4.多發生在醫院外
絕大多數的猝死源於心搏驟停,國外文獻報道40%的心搏驟停沒有被髮現或發生在睡眠中,70%~80%心搏驟停是發生在家裡[4]。根據美國及我國資料,死於院外或家中者占72%~80%[5]。我國另有文獻報道,87.7%的猝死是發生在醫院外。在院外發病就意味著發病後患者無法及時得到醫療專業人員的急救,同時大眾的心肺複蘇技能也十分匱乏。這就是猝死發生率如此之高的重要原因之一。

猝死病因

從不同的角度可對猝死進行不同的分類,如臨床上猝死可分為兩大類,即心源性猝死和非心源性猝死。從病理生理改變的角度可將心臟性猝死分為兩種類型,即心律失常型猝死和循環衰竭型猝死。本文僅介紹臨床角度做出的猝死分型。
1.心源性猝死
心源性猝死也稱為心臟性猝死,它指由於心臟原因導致的患者突然死亡。目前多數人接受的有關心臟性猝死的概念是:“由於心臟原因所致的非預見性的自然死亡,患者即往可以患有心臟病或無心臟病史,從發病到死亡的時間一般在瞬間至一小時之內。”心臟性猝死在所有猝死患者中占絕大多數,長達26年的Framingham Study大規模的研究顯示,在全部猝死患者中,心臟性猝死占75%。其中最常見的病因是冠心病猝死,見於急性冠脈綜合徵(包括急性心肌梗死和不穩定心絞痛)。美國心臟協會研究指出:“25%左右的冠心病患者以心臟性猝死為首發臨床表現。”國內文獻指出:“在心臟性猝死的患者中,80%的成人死因與急性冠狀動脈綜合徵有關[6]”。
這類患者是死於急性心肌缺血。急性冠脈綜合征發生後,突發的心肌缺血造成患者心髒的電活動紊亂,進而發生惡性心律失常(多為室顫),此時如果患者沒有得到及時的心肺複蘇或複蘇失敗,就會發生猝死。急性心肌缺血剛剛發病時最危險,急性心肌梗死第1小時內發生心室顫動的概率較24小時後高25倍。在因急性冠脈綜合徵死亡的患者中,絕大部分患者死於發病的第一個小時之內。這是由於突然發生的心肌缺血使患者猝不及防,其心臟電生理活動無法適應這種突發的代謝紊亂,故容易發生惡性心律失常。這個時間段患者往往沒在醫院,因此處在生死關頭。隨著時間的推移,患者通過自我調整,將逐漸適應這種缺血情況,形成了新的動態平衡(心電重構),加上醫學干預措施的應用等,使惡性心律失常的發生率逐步下降,心源性猝死的風險也會隨之降低。
導致心源性猝死的其他心臟疾病有兩類,一類是器質性心臟病,如心肌炎、肺心病、風心病、高血壓性心臟病等。另一類是非器質性心臟病,即心肌離子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada綜合徵、QT間期相關綜合徵(QT間期延長及縮短等)、致心律失常性右室發育不良綜合徵、馬方綜合徵、兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、還有某些心肌病等。這類患者大都屬於基因缺陷造成的離子通道功能異常,多與家族及遺傳有關。這類患者的心臟沒有直觀的形態和結構異常,故不屬於器質性心臟病。只有用分子生物學的手段方能查出問題所在。多數患者在30歲前後就因心源性猝死而結束了生命。因為心臟搏動是由血清離子(K+離子、Na+離子、Ca2+離子等)進出心肌細胞膜內外造成的,故一旦發生離子通道功能異常,離子無法正常出入心肌細胞,就可能促發惡性心律失常甚至心搏驟停,進而導致猝死的發生。
2.非心源性猝死
也稱非心臟性猝死,指患者因心臟以外原因的疾病導致的突然死亡,約占全部猝死的25%。臨床常見的主要疾病包括呼吸系統疾病如肺梗死、支氣管哮喘,神經內科疾病的急性腦血管病(如腦出血),消化系統疾病如急性出血壞死性胰腺炎等。此外還有主動脈夾層、嚴重的電解質紊亂(如內源性高血鉀)等。

圖1:猝死的病因分類

猝死檢查

1.體格檢查
猝死發生後血液循環立即停止,查體可發現:心音消失、意識喪失、瞳孔散大、大動脈搏動消失、血壓測不出、呼吸停止或斷續等一系列癥狀和體徵。
2.實驗室檢查
猝死患者的血酸度增高,另外,由電解質紊亂引起的猝死經血生化檢查可發現相應的病因,如低血鉀、高血鉀、低血鈣等。
3.心電圖檢查
猝死的檢查主要依靠心電圖,不僅可對病因進行診斷,還能夠對心肺複蘇提供重要依據。猝死的心電圖表現有以下三種類型:
(1)心室顫動最為多見,特別是在心搏驟停的最初4~6min內,多見於冠心病與其他器質性心臟病、低血鉀、麻醉意外、奎尼丁暈厥、電擊、心臟手術、溺水等情況下。
(2)心室停搏心電圖呈直線,多發生於病態竇房結綜合徵高度房室傳導阻滯及高血鉀基礎上,持續者常是臨終表現,短暫者可發生於應用普蔡洛爾或維拉帕米之後。
(3)電一機械分離呈現緩慢而不規則的心室自主節律或電蠕動波,多見於器質性心臟病泵衰竭的臨終期,或心肌梗死心臟破裂後,複蘇常無效。

猝死診斷

1.病史
病史對於猝死的診斷非常重要:
(1)從發作開始到死亡僅數秒或半小時以內者,多屬心臟性猝死,40歲以上男性發生在公共場所或工作地點的猝死,不論平素有無心臟病史,均應首先考慮冠心病的可能,對於既往有心臟疾患的患者,若近期出現心絞痛、暈厥或嚴重的心律失常,應警惕猝死的發生。
(2)女性猝死者較少見,以肺動脈高壓引起者居多。
(3)嬰幼兒猝死大多因窒息或先天性心臟病所致。
(4)發生於手術或侵入性檢查過程中的猝死,以迷走神經張力過高引起的心搏驟停多見。
(5)藥物過敏引起心搏驟停多發生在註射青、鏈黴素等藥物後15分鐘之內。
(6)藥物中毒猝死,多發生於使用抗心律失常藥或抗寄生蟲藥的靜脈註射過程中,或於服藥後數小時之內。
2.心跳驟停和呼吸停止
根據病史、臨床表現和檢查可作出診斷。

猝死治療

猝死是只能預防,不能治療的疾病。

猝死預防

冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上,是導致猝死的主要原因,因此預防猝死,其主要的目標是預防冠心病猝死,如果能做好冠心病猝死的預防,就能大大降低猝死的發生率。預防心源性猝死有四道防線,這四道防線只要有一道防線不失守,就不會發生心源性猝死。
1.第一道防線:防止冠脈斑塊形成
斑塊的全稱是動脈粥樣斑塊,是存在於動脈血管壁上的脂肪團。可以說冠狀動脈內的斑塊是不定時炸彈,一旦斑塊破裂,就會立即在相應的血管內激發凝血功能,幾乎在瞬間形成血栓,將冠脈的某分支堵塞,導致心臟突發缺血,即急性冠脈綜合徵,使患者處在危急關頭。故防止斑塊形成是從根本上預防猝死的最佳途徑。
主要的預防方法是:科學的生活方式,包括科學飲食、堅持運動、摒棄惡習(最重要的就是戒煙)等,還要控制三高(高血壓高血脂高血糖),通過上述做法多數情況下能有效地防止和延緩斑塊的形成和發展。
2.第二道防線:防止斑塊破裂
如果第一道防線不幸失守,患者冠脈上有了斑塊,註意防護第二道防線——防止斑塊破裂。只要斑塊不破裂,就不會發生冠脈綜合徵,多數情況下也就不會發生心源性猝死。
主要預防措施是:在科學的生活方式的基礎上加上調脂藥物,還應定期去醫院檢查。調脂藥物通常是帶有“他汀”這兩個字的藥物,如氟伐他汀辛伐他汀、阿托伐他汀等。這些藥物可以起到穩定斑塊,防止斑塊破裂的作用,應在正規醫生的指導下應用。
3.第三道防線:防止室顫發生
患者的斑塊破裂了,發生了急性冠脈綜合徵,還有第三道防線——防止室顫發生。室顫是心臟停搏的一種類型,是心臟急性缺血時出現的惡性心律失常,一旦發生室顫,患者的心臟失去了泵血功能,血液循環停止,患者此時已是九死一生。故發生急性冠脈綜合徵後預防室顫的發生極其重要。
主要預防措施:8個字——靜、卧、服藥、呼救。
靜:指發病後患者要安靜、鎮靜及冷靜。冠脈綜合征發生時,患者的心肌極度缺血,此時任何增加心臟做功的因素都可能加重病情,甚至誘發室顫。如精神緊張、恐懼等,故保持冷靜非常重要。
卧:患者應該就地休息,不要走動,全身放鬆,採取舒適的體位,如卧位、半卧位及坐位等。卧是讓患者盡可能減少心臟負擔,以減少室顫的發生。
服藥:冠脈綜合征發生後,推薦患者口服的藥物有三種:①硝酸甘油:該藥的作用是減少心臟負荷,擴張冠狀動脈。服藥後癥狀不緩解時如有血壓監測,只要血壓不低於平時,可每隔5分鐘含服1片。血壓低於平時、心率慢者不能服用該藥。②阿司匹林:作用是對抗血小板,減緩血壓凝固。有出血傾向者、消化道潰瘍者及對阿司匹林過敏者不能服用。③美托洛爾:作用是降低心臟耗氧,防止室顫發生。心率慢(低於60次/分)、血壓低於平時者不能服用。如無禁忌證,上述三種藥物都要服用。
呼救:立即呼叫救護車,並且強調需要帶除顫器的救護車。如急救人員無除顫器,一旦發生室顫,醫生也缺乏有效的治療方法。此外要註意,一定要等醫生來,千萬不要自己去醫院,在沒有心電監護的情況下去醫院極其危險,患者途中有發生室顫的可能。
4.第四道防線——阻止死神的腳步
患者已經發生了室顫,還有最後一道防線——心肺複蘇,通過心臟按壓等措施為患者建立血液循環,以終止死神的腳步。
主要措施是:立即撥打醫療急救電話,同時讓患者平卧,為患者實施持續的心臟按壓及人工呼吸,每按壓30次,為患者實施口對口人工呼吸2次。心肺複蘇操作不能停頓,一直堅持到專業急救人員到來,患者可能還有一線生機。
對於患有家族遺傳性離子通道缺陷疾病的患者,預防猝死的方法除服藥(如β阻滯劑等)外,有效的預防措施就是在體內安裝植入式自動體內除顫器(ICD),一旦發生室顫,ICD會自動識別並立即放電除顫。
參考資料
1.張來虎, 等. 心臟性猝死發病現狀及其防治動向. 中國急救醫學. 2003年3月第23捲第3期.
2.Peter A.Meaney, Bentley J.Bobrow, Mary E.Mancini, Jim Christenson, Allan R.de Caen, Farhan Bhanji, Benjamin S.Abella, Monica E.Kleinman, Dana P.Edelson, Robert A.Berg,Tom P.Aufderheide,Venu Menon, Marion Leary.  CPR Quality: Improving Cardiac Resuscitation Outcomes both Inside and Outside the Hospital: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. published online June 25,2013; http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.
3.黃翠瑤,等. 猝死的研究現狀與展望. 實用醫學雜誌. 2002年第18捲第11期.
4.Rho RW, Page RL. The Automated External Defibrillator. J Cardiovasc  Electrophysiol, 2007, 18(8):896-899.
5.胡錫衷. 心源性猝死研究一些進展. 福建醫葯雜誌. 2000年第22捲第4期.
6.沈洪,等. 2003:中國心肺複蘇的關註問題. 中國危重病急救醫學. 2003年5月第15捲第5期.