前列腺癌

前列腺癌概述

前列腺癌是指發生在前列腺的上皮性惡性腫瘤。2004年WHO《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中前列腺癌病理類型上包括腺癌(腺泡腺癌)、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、腺鱗癌。其中前列腺腺癌占95%以上,因此,通常我們所說的前列腺癌就是指前列腺腺癌。2012年我國腫瘤登記地區前列腺癌發病率為9.92/10萬,列男性惡性腫瘤發病率的第6位。發病年齡在55歲前處於較低水平,55歲後逐漸升高,發病率隨著年齡的增長而增長,高峰年齡是70~80歲。家族遺傳型前列腺癌患者發病年齡稍早,年齡≤55歲的患者占43%。

前列腺癌病因

前列腺癌的發生與遺傳因素有關,如果家族中無患前列腺癌者的相對危險度為1,絕對危險度為8;則遺傳型前列腺癌家族成員患前列腺癌的相對危險度為5,絕對危險度為35~45。此外,前列腺癌的發病與性活動、飲食習慣有關。性活動較多者患前列腺癌的風險增加。高脂肪飲食與發病也有一定關係。此外,前列腺癌的發病與種族、地區、宗教信仰可能有關。

前列腺癌臨床表現

前列腺癌早期常無癥狀,隨著腫瘤的發展,前列腺癌引起的癥狀可概括為兩大類:
1.壓迫癥狀
逐漸增大的前列腺腺體壓迫尿道可引起進行性排尿困難,表現為尿線細、射程短、尿流緩慢、尿流中斷、尿後滴瀝、排尿不盡、排尿費力,此外,還有尿頻、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。腫瘤壓迫直腸可引起大便困難或腸梗阻,也可壓迫輸精管引起射精缺乏,壓迫神經引起會陰部疼痛,並可向坐骨神經放射。
2.轉移癥狀
前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神經束,引起血尿、血精、陽痿。盆腔淋巴結轉移可引起雙下肢水腫。前列腺癌常易發生骨轉移,引起骨痛或病理性骨折截癱。前列腺癌也可侵及骨髓引起貧血或全血象減少。

前列腺癌檢查

1.血液檢查:血清前列腺特異性抗原(PSA)升高,但約有30%的患者PSA可能不升高,只是在正常範圍內波動(正常範圍<4.0ng/ml)如將PSA測定與直腸指診(DRE)結合使用會明顯提高檢出率。
2.B超檢查:前列腺內低回聲結節,但須與炎症或結石相鑒別。
3.核素骨掃描:較X線拍片常能早期顯示轉移病竈。
4.CT或MRI檢查:可顯示前列腺形態改變、腫瘤及轉移。前列腺癌的主要CT表現為增強掃描時癌竈呈現增強不明顯的低密度區,被膜顯示不規則,腺體周圍脂肪消失,精囊受侵犯後可表現出精囊境界模糊,膀胱精囊角消失或精囊增大;當腫瘤侵犯膀胱或前列腺周圍器官時,盆腔CT均可出現相應的改變,當盆腔淋巴結有腫瘤轉移後,CT可以根據盆腔淋巴結群體大小的改變,判斷有無轉移發生。
前列腺癌的MRI檢查主要選用T2加權序列,在T2加權像上,如高信號的前列腺外周帶內出現低信號的缺損區,如前列腺帶狀結構破壞,外周帶與中央帶界限消失時應考慮前列腺癌。
5.前列腺穿刺活檢,可作為確診前列腺癌的方法。未能穿刺取出腫瘤組織不能否定診斷。

前列腺癌診斷

臨床診斷前列腺癌主要依靠直腸指診、血清PSA、經直腸前列腺超聲和盆腔MRI檢查,CT對診斷早期前列腺癌的敏感性低於MRI。因前列腺癌骨轉移率較高,在決定治療方案前通常還要進行核素骨掃描檢查。確診前列腺癌需要通過前列腺穿刺活檢進行病理檢查。
前列腺癌的惡性程度可通過組織學分級進行評估,最常用的是Gleason評分系統,依據前列腺癌組織中主要結構區和次要結構區的評分之和將前列腺癌的惡性程度劃分為2~10分,分化最好的是1+1=2分,最差的是5+5=10分。

前列腺癌治療

對於早期前列腺癌患者可採用根治性治療方法,能夠治愈早期前列腺癌的方法有放射性粒子植入、根治性前列腺切除術、根治性外放射治療
放射性粒子植入的適應證應滿足以下3個條件:①PSA<10ng/ml;②Gleason評分為2~6;③臨床分期為T1~T2a期。
根治性前列腺切除術的適應證應滿足以下4個條件:①PSA<10~20ng/ml;②Gleason評分≤7;③臨床分期T1~T2c;④預期壽命≥10年的患者。
根治性放療適合於局限性前列腺癌患者。主要採用三維適形放療和調強適形放療等技術。此外,外放射治療還可用於根治性前列腺切除術後病理為pT3~4、精囊受侵、切緣陽性或術後PSA持續升高患者的輔助性治療;也可用於晚期或轉移性前列腺癌患者的姑息性治療。
對於中期前列腺癌患者應採用綜合治療方法,如手術+放療、內分泌治療+放療等。
對激素敏感型晚期前列腺癌患者以內分泌治療為主,內分泌治療的方法包括去勢(手術去勢或藥物去勢)和抗雄激素治療(比卡魯胺或氟他胺)或去勢+抗雄激素治療。手術去勢或藥物去勢的療效基本相同。但幾乎所有患者最終都會發展為激素非依賴性前列腺癌或激素抵抗性前列腺癌。對去勢抵抗性前列腺癌患者可採用二線內分泌治療或新型內分泌治療藥物(阿比特龍、恩雜魯胺等)。對激素抵抗性前列腺癌患者應持續保持去勢狀態,同時採用以多烯紫杉醇米托蒽醌為基礎的化療。對於有骨轉移的前列腺癌患者應聯合骨保護劑(主要是雙膦酸鹽類藥物)治療,預防和降低骨相關事件、緩解骨痛、提高生活質量、提高生存率。體外放射治療或放射性核素也可改善局部骨痛。
根據美國的研究發現利用PSA篩查前列腺癌存在過度診斷和過度治療的問題。為了改善此狀況,2010年美國國家綜合癌症網絡制定的《前列腺癌臨床實踐指南》中首次將嚴密觀察而不是採取“積極治療”作為經前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌患者的選項之一。要求醫生跟患者充分說明嚴密隨訪的危險和過度治療的危害,由患者做出決定。可進行嚴密隨訪患者的基本條件是①活檢病理檢查顯示為低危前列腺癌患者(T1~T2a期腫瘤,Gleason評分2~6分,PSA<10ng/ml。且預期壽命少於10年的患者;②極低危前列腺癌患者(T1a期腫瘤、Gleason評分≤6分、PSA<10ng/ml、穿刺活檢<3針陽性切每針的癌組織≤50%、PSA密度<0.15ng/ml•g。且預期壽命少於20年的患者。嚴密觀察方案是每6個月檢查1次PSA,每12個月做1次直腸指診。第1次前列腺穿刺活檢後,特別是對於初次穿刺活檢≥10針陽性的患者,應在18個月內再次穿刺活檢。此外,應該對低危、且預期壽命大於10年的患者進行重覆穿刺活檢,頻率大約為每12個月一次。嚴密觀察期間如發現疾病有進展傾嚮應採取相應的治療方法。

前列腺癌預防

有研究結果顯示番茄和其他含番茄紅素的食物對預防前列腺癌可能有效。二項大規模的前列腺癌預防試驗結果顯示,應用非那雄胺或度他雄胺(治療前列腺增生的藥物)可使前列腺癌的患病率降低25%,但可能增加患高分級前列腺癌的風險。