脈絡膜新生血管

脈絡膜新生血管概述

脈絡膜新生血管是指來自脈絡膜毛細血管的增殖血管,通過Bruch膜的裂口而擴展,在Bruch膜與視網膜色素上皮之間、或神經視網膜與視網膜色素上皮之間、或位於視網膜色素上皮與脈絡膜之間增殖形成,許多累及RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管複合體的疾病均可導致CNV的形成,又稱視網膜下新生血管。多見於黃斑部,因而損害中心視力。本病已成為致盲的主要原因之一。常見於成人眼,特別是60歲以上者。應早期發現並及時處理。

脈絡膜新生血管病因

許多疾病過程都可影響視網膜色素上皮-Bruch膜-脈絡膜毛細血管,因而常伴有視網膜下新生血管。這些疾病按其性質可分為如下幾類:
1.變性疾病
老年黃斑變性、變性性近視、視盤玻璃膜眼底血管樣條紋等。
2.遺傳性黃斑變性
Best病、Stargardt病、黃色斑視網膜變性、遺傳性原發性玻璃膜疣及成人型黃斑區色素上皮萎縮等。
3.炎症性疾病
擬眼部組織細胞漿菌病綜合徵、弓形蟲病匐行性脈絡膜炎風疹視網膜病變結節病、急性後極部多發性鱗狀色素上皮病變、中心性滲出性脈絡膜病變(Rieger型)、原田病和Behcet病等。
4.腫瘤
脈絡膜色素痣脈絡膜骨瘤脈絡膜血管瘤脈絡膜黑色素瘤脈絡膜轉移癌、視網膜和色素上皮錯構瘤等。
5.損傷
脈絡膜破裂、氬激光治療或視網膜冷凝損傷後的晚期併發症等。
6.特發性
原因不明。

脈絡膜新生血管臨床表現

視網膜下新生血管出現的早期,無自覺癥狀。隨著其逐漸擴大、滲漏和破裂出血,可致視力減退、視物變形,出現中心或旁中心暗點。癥狀反覆發作者,黃斑部受到嚴重破壞,造成永久性視力障礙。在一般眼底檢查時,表現為滲出和出血。比較可靠的指徵是出現視網膜下出血。因出血位於色素上皮深面而呈暗紅色、青灰色或棕灰色,邊界比較清楚。如果出血穿破色素上皮達視網膜的神經上皮下或神經上皮內即呈鮮紅顏色。少數出血可穿破視網膜神經上皮而逸入玻璃體內。另一體徵是類脂質滲出的出現。在新生血管區可見視網膜神經上皮脫離,與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變時的視網膜神經上皮脫離不同,其漿液較為混濁。病程較長的病例可出現囊樣黃斑水腫。脈絡膜新生血管遷延數月或數年逐漸穩定,由灰黃色的纖維血管膜代替,以後可變成白色,最後形成一片視網膜脈絡膜萎縮區。

脈絡膜新生血管檢查

1.實驗檢查
可針對原發疾病開展實驗室檢查。
2.輔助檢查
(1)眼底熒光血管造影術  是檢出脈絡膜新生血管最有價值的方法。熒光血管造影的早期即脈絡膜期,可辨認脈絡膜新生血管的形態,呈花邊狀或單車輪狀圖形,或呈扇形向周邊擴展。靜脈期熒光素從新生血管壁向外滲漏,形成局限性強熒光區。晚期熒光素從新生血管膜的邊緣緩慢擴散進入視網膜神經上皮脫離區。
(2)吲哚青綠血管造影(ICGA)  在脈絡膜新生血管膜成像上有明顯的優越性。被血液、混濁液體阻擋的脈絡膜新生血管或FFA上的隱匿性新生血管膜常可在ICGA中發現。
3.光學相干斷層成像術(OCT)  進行脈絡膜新生血管檢查時,可直觀地顯示視網膜的組織結構和新生血管等變化,為深入研究提供了新的檢查方法。

脈絡膜新生血管診斷

根據臨床表現及典型的眼底熒光血管造影和形態可以確定診斷,吲哚青綠血管造影檢查可提高檢出率。

脈絡膜新生血管治療

1.藥物治療
目前尚無治療特效藥物。吲哚美辛類藥物對抑制視網膜下新生血管的生長有一定療效。針對引起炎症的各種病因,合理使用抗生素配合皮質激素,可減輕或消退炎症反應。各種維生素類藥物可支持視網膜代謝。
2.光凝治療
光凝是治療視網膜下新生血管的有效方法,在於封閉新生血管。適應於活動性的位於中心凹外的視網膜下新生血管。光凝後2周通過熒光血管造影檢查患眼,是否有漿液性或出血性剝離和滲漏。若有殘餘的滲漏或新生血管複發,需重覆光凝治療。若癥狀複發,或用裂隙燈接觸鏡檢查證實病變區有液體存在者,須重覆作眼底熒光血管造影,吲哚青綠血管造影及OCT複查,有指徵時再做治療。
3.光動力療法(PDT)
治療單次和重覆PDT治療,可以部分或完全封閉老年黃斑變性(AMD)的脈絡膜新生血管。多次PDT治療可以封閉CNV,降低AMD引起視力下降的危險性。PDT治療不影響病竈周圍的正常視網膜和脈絡膜組織,對視力無損害。
4.手術治療
在玻璃體手術中,在視網膜前膜和後膜剝離與視網膜切開等技術操作的基礎上,對適合手術治療的患者成功地進行了視網膜下新生血管膜切除手術,取得了肯定的效果。此外,黃斑轉位術也成功用於中心凹下脈絡膜新生血管膜的治療。
5.其他
經瞳孔透熱療法(TTT)、光子和質子放射治療也有療效。

脈絡膜新生血管預後

中心凹300μm以外區域,進行激光封閉,視力可望恢復。