喉鏡

喉鏡概述

由於喉部位置深在,生理結構複雜,不能直接窺及,喉部檢查時需要借助一些特殊的檢查方法,如間接喉鏡、直接喉鏡、纖維喉鏡、電子喉鏡、頻閃喉鏡、超高速電影攝影、聲圖或聲門圖。

喉鏡間接喉鏡

間接喉鏡是最常用的喉部檢查方法。間接喉鏡是一個有柄的圓形平面鏡,鏡面與鏡柄相交呈120度,鏡面的直徑各有不同,應根據受檢者的咽腔情況選取合適大小的間接喉鏡檢查。
檢查時受檢者正坐在椅子上,身體前傾,張口伸舌,用清潔紗布包住舌前三分之一,將舌拉向前下,將間接喉鏡加熱但不燙後置於口咽部,囑受檢者深呼吸,發“衣”音,使舌根前移,會厭上舉,通過額鏡對光或頭燈照亮間接喉鏡鏡面,觀察鏡中的影像來檢查喉部結構。放入間接喉鏡時,需將鏡面向下,迅速而穩妥地與水平面成45度貼放在軟齶部而不接觸舌、硬齶及扁桃體,以免引起噁心反射而妨礙檢查。如果受檢者咽反射較重而不能配合,可於咽部噴少許1%的地卡因再進行檢查。因鏡面向下傾斜45度,故鏡內所見喉部影像與真實的的喉部位置前後倒置而左右不變。因間接喉鏡鏡面大小的限制,不能同時看到喉的全部,故應將鏡面緩緩轉動,逐個區域檢查喉部。
這種方法具有簡便易行,容易掌握及患者痛苦小等優點,其局限性包括:咽反射敏感的患者不能耐受;舌根肥厚及會厭抬舉欠佳的患者喉部檢查不滿意;兒童因喉部解剖發育的特點難以觀察到喉部的病變[1]。

喉鏡直接喉鏡

直接喉鏡檢查喉部時需要用直接喉鏡將舌根及會厭直接挑起,不屬於喉部的常規檢查方法,因為該檢查屬於喉部檢查中有創的檢查方法,患者在黏膜錶面麻醉的情況下一般難以耐受,通常需要住院在全身麻醉條件下進行。直接喉鏡能詳細瞭解喉部結構的異常,明確病變的部位及範圍,必要時對病變組織進行活檢。直接喉鏡檢查不能獲得喉的功能性指標。自從纖維喉鏡及電子喉鏡開展以來,直接喉鏡作為一種檢查手段其應用範圍越來越小,但作為一種手術操作手段廣泛應用於臨床。
直接喉鏡按其用途不同可有多種類型,如薄片形喉鏡(片形有直、彎兩種,一般用於麻醉科)、普通直接喉鏡、側裂直接喉鏡、前聯合喉鏡、支撐喉鏡及懸吊喉鏡等。按其大小又有嬰兒、兒童和成人喉鏡之分。如果附加特殊設備,如顯微鏡、激光系統、內窺鏡系統、照相機及攝像系統等,更便於檢查、手術治療及教學[2]。
1.適應證
(1)間接喉檢查法及纖維喉鏡檢查不成功,或間接喉鏡及纖維喉鏡視野暴露不滿意者可行直接喉鏡檢查法。
(2)取喉部組織活檢標本,或直接抹拭喉部分泌物做檢查。
(3)喉部病變的治療,如良性腫瘤切除術(如聲帶息肉、小的喉部良性腫瘤切除)。喉瘢痕性狹窄擴張術、電灼術、局部用藥及取出喉、氣管、食管上端的異物等手術。
(4)氣管內麻醉術或支氣管鏡檢查時不易下管者可借直接喉鏡協助。
(5)用於氣管內插管,用於麻醉插管和搶救喉阻塞患者。
(6)小兒支氣鏡檢查時,可先用側裂直接喉鏡暴露聲門,然後導入支氣管鏡[3]。
2.禁忌證
頸椎病變,如脫位、結核、外傷等,均不適宜施行此術。重病、重度衰弱和妊娠晚期雖非絕對禁忌證,但應十分謹慎。
3.檢查方法(支撐喉鏡及懸吊喉鏡除外)
黏膜錶面麻醉狀態下進行直接喉鏡檢查法,術者左手持鏡,放一厚層紗布塊保護上列牙齒,以右手示指推開上唇,以免被鏡壓在牙上受傷,然後將鏡沿舌背送入口腔,轉移向中線深入直達舌根,從喉鏡中看到會厭時,右手拇指和示指分別從前後協助握持鏡管。使喉鏡近端向上傾斜(坐位時向前傾斜),遠端指向咽後壁,但勿與之接觸。繼續進鏡超過會厭游離緣,看清會厭結節後,左手以平行向上的力量提起喉鏡,加壓於會厭,使其完全提起,即可暴露喉腔。此時如發生喉痙攣而聲門裂緊閉,不能窺及聲門裂時,應將喉鏡固定原位不動,稍待片刻等待喉痙攣接觸後即可看到喉內的形象。如喉鏡過深,觸及喉腔黏膜引起反射性痙攣,應撤回喉鏡少許,喉痙攣解除後,再進行觀察,告受檢者發“衣”音,觀察聲帶運動情況,此時術者可利用右手從事各種必要的操作。
若受檢者頸短而粗,聲帶前連合不易暴露時,須將其頭部抬高,左手用力向上提起喉鏡,右手拇指從喉鏡下方向上用力,右手其餘各指扣住患者右側上列牙齒,協同用力托舉會厭。如此法不成功,可請助手將狀軟骨向下壓迫或改用前聯合喉鏡檢查。前聯合喉鏡不但可清楚看到聲帶前聯合,並可插入聲門裂,檢查聲門下腔。檢查幼兒時,為防此術後發生喉水腫,喉鏡尖端也可不壓迫會厭,只將舌根向前提起,會厭隨之豎立,即可暴露喉腔。
4.併發症
通常很少發生。在幼兒,特別是有痙攣素質者,術中可發生嚴重的,甚至有生命危險的喉痙攣。操作中,動作儘量輕柔,減少對咽、喉黏膜的損傷,減少發生血腫、出血或繼發感染的幾率。

喉鏡纖維喉鏡

纖維喉鏡是目前在耳鼻咽喉科應用最廣泛的導光纖維內鏡。纖維喉鏡利用透光玻璃纖維的可彎曲性、纖維光束亮度強和可向任何方嚮導光的特點,製成鏡體細而軟的喉鏡,光源用鹵素燈的冷光源。纖維喉鏡檢查系統由鏡體、冷光源和附件三部分所組成,因其可經前鼻孔插入而檢查鼻咽、口咽、喉咽和喉部,故又稱之為纖維鼻咽喉鏡。纖維喉鏡有不同的種類和規格,其常用的纖維喉鏡的鏡體長有效長度為300mm以上,遠端可向上彎曲 90~130度,向下彎曲60~90度,視角為50度。目前臨床上常用的纖維喉鏡的外徑為3.2mm~6mm,可應用於兒童及成人的檢查,同時纖維喉鏡內具有管腔,能夠放入鉗子進行活檢及手術,同時可利用管腔進行負壓吸引以及通過管腔喉部局部給藥。纖維喉鏡可與攝像系統及計算機系統連接,可利用計算機對記錄的圖像及視頻進行處理。
1.適應證
基本同直接喉鏡檢查,因纖維喉鏡具有鏡體柔軟可彎曲、光亮度強,能經鼻腔插入進行檢查,故對咽部過度敏感、牙關緊閉、張口困難、頸椎強直、頸短、舌體過高、舌系帶過短、會厭遮蓋喉入口等原因造成間接喉鏡及直接喉鏡檢查困難者尤為適宜。由於纖維喉鏡能夠接近檢查部位並能通過顯示器將其放大,故可發現隱蔽的病變和早期微小的病變,並能開展局部病變活檢及對較小的聲帶小結息肉進行手術。配備攝錄像系統尚可動態觀察病變的發展過程。
2.禁忌證
纖維喉鏡無明確絕對禁忌證,對於上呼吸道有急性炎症伴有呼吸困難者,心肺有嚴重病變者,對地卡因過敏者,不明原因的重度喉梗阻者可視為相對禁忌證。
3.檢查方法
檢查前通常需要鼻腔及咽喉部黏膜錶面麻醉。麻醉常用1%的地卡因噴霧。經鼻檢查還應在鼻腔行麻黃素噴霧收縮鼻腔。成人黏膜面麻醉用地卡因的總劑量不要超過60mg。
纖維喉鏡可經鼻或經口進行檢查。經鼻檢查可同時觀察鼻腔及鼻咽部的情況,鏡體易固定,纖維喉鏡端沿咽後壁插入時咽反射輕,無舌體的干擾,操作方便。但如果遇到鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻腔息肉或新生物,近期反覆鼻出血或多膿涕者可經口檢查。通常左手持鏡體的操縱部,右手握持鏡體的遠端,沿鼻腔底或中鼻道進入鼻咽部,調節鏡體的曲度向下彎曲觀察舌根、會厭(舌面及喉面)、會厭谷、梨狀窩、杓狀黏膜及杓間區、室帶、聲帶、前聯合及聲門下黏膜組織,註意喉部黏膜的顏色、形態、有無潰瘍、充血及新生物,註意觀察聲門裂的大小,聲室帶的活動及對稱性。如需要觀察喉咽部,可囑患者緊閉口唇做鼓氣動作,待食管入口開放的瞬間,可觀察到梨狀窩及環後區的情況。
4.優點
(1)鏡體細軟可彎曲,患者不需要特殊體位,痛苦及創傷微小,對頸部畸形、張口困難及體弱、危重的患者均可進行檢查。
(2)操作簡便,更利於在自然的發音狀態下檢查喉部的各種病變。
(3)鏡管末端接近解剖部位,特別是對於頸短、舌體肥厚、咽腔狹小及嬰兒型會厭患者的檢查效果好。
5.缺點
物鏡鏡面小,鏡管較長,產生魚眼效應,圖像容易失真變形,顏色保真度低[4]。

喉鏡電子喉鏡

電子喉鏡外形和纖維喉鏡類似,也是軟管纖維內鏡,近年來廣泛應用於臨床。電子喉鏡內鏡影像系統在內鏡尖端配以CCD片,作為超小型攝像機,獲得的影像轉換為點在信號後傳輸,採用電子導向系統取代導光纖維束,同時連接數字影像處理系統,可以獲得更高清晰的圖像。電子導像系統包括屏幕顯示,錄像裝置等,和纖維內鏡組裝成一體。通過與電子喉鏡連接的計算機,可以通過計算機對電子喉鏡圖像進行相關處理。其適應證、優缺點及檢查方法同纖維喉鏡。

喉鏡動態喉鏡/頻閃喉鏡

聲帶的振動特性反映了喉的發聲功能,是噪音醫學研究的重要課題,動態喉鏡/頻閃喉鏡是目前研究喉發生功能的主要檢查方法。
1.動態喉鏡檢查
動態喉鏡檢查又稱為頻閃喉鏡檢查,主要用於觀察發聲時聲帶的振動特性,是惟一能看到聲帶黏膜波移動方式的檢查。它可以觀察到聲帶的振動規律,對聲帶疾病的診斷(如聲帶囊腫、早期聲帶癌)以及聲帶手術前後的對比提供了客觀依據。隨著電子技術的進步,目前已實現了將動態喉鏡的圖像通過電子計算機分析,使動態喉鏡檢查更多地排除主觀因素,並向定量化發展。因此動態喉鏡檢查在喉科學、嗓音醫學和藝術噪音醫學領域有重要的意義。
(1)原理  人發聲時頻率較高,聲帶振動較快,肉眼難以觀察到聲帶振動的真實情況。因此要詳細觀察聲帶振動的真實情況需借助於某種方法,使聲帶的快速振動相對地慢下來,這種方法就是動態喉鏡的檢查方法。動態喉鏡的基本原理是:①當一個快速移動的高頻波被一個低頻閃爍波過濾後,這個快速移動的高頻波將變為緩慢、移動的波形,易於觀察。②Talbot定律:人眼對於一系列時間間隔小於0.2秒的圖像,所感覺到的是一種連續的動態畫面。
(2)檢查方法  動態喉鏡的檢查方法與直管放大喉鏡基本相同,其不同點是光源為間斷的閃光光源,即將直管放大喉鏡與閃光喉鏡冷光源通過光導纖維連接。攝像系統在直管放大喉鏡的目鏡端,可以將聲帶真實振動狀態記錄下來,然後通過錄像重放,細緻地觀察聲帶的振動和喉部病變的情況。按臨床需要檢查動相、靜相及0度到360度的相位,發真聲、假聲、低音調、高音調、弱音、強音時聲帶的振動形態,並根據需要進行錄像。
(3)動態喉鏡觀察指標或參數  ①聲帶振動的對稱性  聲帶振動的對稱性是參考聲帶開啟閉合的時相和聲帶橫向偏移的寬度來判斷的。如果聲帶振動對稱,表現為對稱的、互為鏡像的運動;如果在某一時相的運動不對稱時,表現為一個側聲帶的運動超出了應有的時相或者出現了另一個聲帶的跟隨運動,這是聲帶運動的一個重要特點。②聲帶振動的周期性  正常聲帶是有規律地振動,如振動失去規律即意味著有非周期性振動。當動態頻閃光與基頻同步時,可見聲帶的靜態畫面。在這種同步狀態下,如果可見聲帶的任何運動則提示聲帶的非周期性振動。③聲帶振動的幅度  聲帶振動的振幅能反映聲帶本身的張力,是一個反映聲帶有效振動的客觀指標。如聲帶振動部分縮小,厚度及硬度增加,則振幅減小;如聲帶張力減低,則振幅增大。④聲帶黏膜波動  黏膜波的變化直接反映聲帶雙重振動體的組織學改變,因此是聲帶有無病理變化的一個敏感指標。⑤聲門閉合程度  發聲時由於聲帶振動極快,用普通喉鏡不能確定聲門真正閉合狀態,只能在動態喉鏡下才能予以確定。聲帶的各種病變都會引起聲帶振動模式發生變化,導致發聲功能異常。
(4)動態喉鏡檢查的意義  ①細微病變的診斷  通過觀察黏膜波情況有助於發現普通光源下難以發現的病變,如聲帶溝、聲帶內的微小囊腫、聲帶瘢痕等。②明確病變範圍  對於聲帶游離緣或聲帶游離緣下方的病變,如寬基息肉,聲帶棱形隆起等,通過觀察黏膜波可以瞭解病變基底部的寬度,指導手術切除範圍。③噪音外科方面  根據聲帶振動及黏膜波情況,可鑒別形態類似的增生病變或發現聲帶細微結構的改變,以確定手術方法。④動態觀察病變進展情況  聲帶淺層病變只對黏膜波有影響,當病變向深層發展時則對黏膜波及聲帶振動均有影響。
2.超高速電影攝影
超高速電影攝影可以對聲帶振動進行更細緻的觀察。超高速所攝製的影片可提供每一次振動周期聲帶的複雜振動過程、頻率和強度的細節,同時也可以攝取非語言現象的喉功能,如咳嗽、哭笑、咳痰等動作。
(1)原理及儀器
超高速喉部攝像系統由氙燈,一套能把受檢查的喉部光反映射到攝像機的光學系統,一架超高速攝像機,一套操作光源和攝像機的電子系統,以及一臺能提供時間顯示的脈衝式電機等組成。
超高速聲帶振動的拍攝,其速度控制在每秒1000~5000幀,比正常人聲帶振動頻率快20~30倍。如某人發聲時,聲帶振動的頻率為125Hz,則對其進行攝像的速度應是每秒3000幀,即每一振動周期要拍攝約25幀圖像。當這種振動模式在正常速度,每秒24幀,進行放映時,影片上聲帶動極慢地呈現出來,而且放映的圖像也被放大125倍。有益的是聲信號也可同時記錄在膠片上,以便比較聲音和聲帶振動形象。
(2)應用
超高速喉部攝影系統由於造價高,資料積累過程非常耗時,在一些患者身上無法操作,而且檢查費用也較高等因素決定了它不能在臨床上廣泛應用,但在聲學研究及教學中,超高速攝影卻頗有作用。雖然超高速攝影檢查不適合作為一種常規的手段來診斷嗓音的障礙,但它能提供聲帶振動周期中聲門的開啟次數,並能定量評價每一側聲帶的振動情況,這些信息對理解聲帶的振動特性及振動機制有一定的價值。因為超高速攝影像可以記錄聲帶運動的圖像,而且可以多次放映,對研究喉部的生理功能及其異常現象,發現早期的喉部病變,對喉部疾病患者進行追蹤觀察,以及喉部手術前,後進行對比等均有較大的價值。

喉鏡聲圖

聲圖是將喉發出的聲音信號記錄下來,經過電處理後轉換而成的描記圖形,憑藉此圖分析聲音和話聲。經儀器描記的聲音圖譜所反應的是聲音的物理特征,它是一種客觀的檢查方法,不能代替人用聽覺辨別聲音音色及其響度的生理作用,故聲圖檢查應與主觀檢查法結合應用。
1.儀器構成
聲圖儀主要由3部分組成:錄音裝置,將原始聲信號記錄在磁帶上;外差式頻率分析裝置,是將所記錄的信號以45Hz(狹帶)或300Hz(寬帶)進行頻譜分析;顯示裝置,將分析的結果顯示在熒光屏上或記錄在專用記錄紙上。顯示的圖形有兩種:一種是時間、頻率、強度的三維連續圖形;另一種是在某一時間斷面上的瞬間信號的二維圖形。
2.原理
聲圖儀是利用聲學儀器和方法提取各種嗓音中共有的和特有的參數,如基頻、強度、持續時間、各共振峰等的異常情況,再將這些參數與臨床相對照,並找出其中的關係。通過分析波型和數據,做出客觀的結論和判斷。
3.聲圖的分析
聲音信號經頻率分析裝置處理後以電壓電流燒灼的方法,在電敏記錄紙上畫出的圖形即為聲圖,縱坐標代表頻率的分佈,橫坐標代表時間的推移,記錄紙被燒灼的深淺程度代表聲音信號的強度,通常可從淺到深分為幾個等級。
正常元音的聲圖,其圖形規則、整齊而清晰。在各種嗓音嘶啞的聲圖中,可見噪音成分增加,且與嘶啞的程度成正比。
4.應用
聲圖問世已40餘年,現已被廣泛應用於臨床各科,尤其是喉科。其實用價值是:正常人發聲圖形的鑒定;分析各種病理噪音的特征,結合臨床可輔助診斷;用作客觀記錄,比較各種手術或非手術治療的效果;研究噪音(包括藝術噪音)的音質;用於語言缺陷、言語矯治及言語醫學各領域;聲圖為法醫的一項重要鑒定手段。

喉鏡聲門圖

聲門圖是通過特殊的設備及計算機系統測量聲門動態變化過程而而得到的曲線,它不能直接對聲門面積進行動態的測量,但可以間接反映聲門面積大小的變化。它是研究噪音生理病理、歌唱嗓音的喉病診斷的重要手段。
1.原理
人體組織的導電性能良好,就像是由一隻只電阻器構成,其物理特性符合歐姆定律,即電流與電壓成正比,與本身阻力呈反比。當電流通過人體組織時,形成的電壓與它的電阻成正比,這就是電聲門圖的使用原理。
2.檢測方法
電聲門圖檢查是將兩個金屬電極放在受檢者頸部喉的兩側相當於雙側甲狀軟骨板下1/3與聲門相應的位置,適當調節電極 放置部位,使圖的波幅到最大時為宜,測試時請受試者自然發胸聲區元音/ae/或/a:/,持續三秒,經A/D轉換後,由軟件計算得出電聲門圖波形及電聲門 圖各參數。
3.臨床應用
電聲門圖儀作為一項喉功能檢測儀器,能夠在不影響發聲條件下,無損傷地檢測聲帶振動的規律性,聲門的開啟與關閉狀態以及聲帶不同的振動方式。作為一種臨床檢查儀器,特別能夠反映聲帶下緣和聲帶閉合階段的狀態,從而彌補了內鏡檢查的不足,特別適用於喉鏡檢查不合作兒童以 及各種不適宜喉鏡檢查的患者。利用電聲門圖波形及其參數分析聲帶的振動和閉合情況,有助於喉疾病診斷、治療及聲學研究。臨床上的利用電聲圖研究較多疾病有聲帶息肉、聲帶小結、聲帶麻痹(單側)、喉癌聲帶白斑
參考資料:
1.李學佩.耳鼻咽喉科學[M].北京:北京大學醫學出版社,2003:155 -159.
2.黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學 第2版[M].北京:人民衛生出版社,2008:2008:405-418.
3.韓德民,徐文. 嗓音醫學.北京:人民衛生出版社,2007:61-62.
4.於萍,王榮光.嗓音疾病與嗓音外科學. 北京:人民軍醫出版社,2009:53-59.