新生兒嘔血和便血

新生兒嘔血和便血概述

嘔血便血統稱消化道出血,是新生兒消化道出血常見的重要癥狀,也是新生兒危重病癥的合併症。一般情況下,十二指腸提肌(又稱Treitz韌帶)以上的消化道出血稱上消化道出血,以嘔血為主;而下消化道出血以便血為主。當下消化道的出血量較多,或腸內壓力高於胃內壓力時,血性液可反流入胃和食管,亦可引起嘔血;反之,上消化道出血量超過3ml時,也可有黑便。即黑便時可無嘔血,而嘔血時常有黑便。

新生兒嘔血和便血病因

1.假性因素
(1)咽下母血  嬰兒分娩時咽下母親產道的污血或母親乳頭部皸裂出血時,母乳喂養兒可吸入母血,作血紅蛋白抗鹼變試驗(Apt)可鑒別出血來自母血還是新生兒。
(2)口鼻損傷  當口、鼻腔損傷後出血,咽入消化道都可以導致新生兒嘔血和便血。
(3)藥物  口服鐵劑、鉍劑、炭末、酚酞等可出現大便潛血陽性而誤認為出血。
(4)污染  假月經時可污染糞便易被誤認為消化道出血。
2.全身性出血性疾病
(1)某些重症疾病  如感染、硬腫症、新生兒肺透明膜病等所致的彌散性血管內凝血(DIC)。
(2)新生兒出血症  多為維生素K缺乏所致。
(3)其他  血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏症等,相對較少見。
3.消化道疾病
常見的有反流性食管炎應激性潰瘍、應激性潰瘍、急性胃腸炎腸梗阻過敏腸炎先天性巨結腸、壞死性小腸結腸炎、乙狀結腸、直腸及肛門疾病、血管畸形及其他消化道畸形(如腸道的血管瘤動靜脈瘺消化道重覆畸形等)。

新生兒嘔血和便血臨床表現

1.消化道出血
(1)上消化道出血  量少時多僅有黑便,當急性上消化道出血達到一定量時可出現嘔血。因上消化道出血時,血中血紅蛋白的鐵與腸內硫化物結合成為硫化鐵,大便呈柏油樣黑色,但如出血量大,腸蠕動過快,則出現暗紅色甚至鮮紅色的血便。洗胃後胃抽取液帶有鮮血時則為胃以上消化道出血,但應排除因胃管對黏膜的操作性損傷。
(2)下消化道出血  多為較鮮紅或鮮紅色的血便;當下消化道出血達一定量,且存在出血部位以下的梗阻時,可反流至上消化道而出現嘔血,常帶有膽汁。此外,還應參照失血量與嘔血和(或)便血性狀間的相互關係來分析。下消化道出血還應排除肛門、直腸或乙狀結腸的出血。
2.消化道出血的常見疾病及臨床表現
(1)彌散性血管內凝血(DIC)  應有原發的危重症表現(如重症感染、硬腫症或呼吸窘迫綜合徵),伴有皮膚以及穿刺處止血困難、凝血功能和DIC檢查異常。
(2)新生兒出血症  新生兒出血症多在生後2~6天出現嘔血。早期出血量不多且無重要臟器出血時,小兒一般情況良好。當出血量多時,除嘔血外,還可有鮮血便,以及貧血所致全身癥狀,亦可繼發DIC。
(3)遲發性維生素K缺乏症  常見於2~3個月時,單純母乳喂養、長期用抗生素、胃腸道外營養的嬰兒。臨床上可見採血部位止血困難,發現出血予維生素K1靜脈或肌內註射,輸新鮮全血或乾凍血漿,可較快止血。
(4)壞死性小腸結腸炎  多發生於早產兒,足月兒於喂養不當或嚴重感染時也可發生,臨床多以腹脹為首發癥狀,隨後出現嘔吐、便血等。
(5)凝血功能異常性疾病  如血友病血小板減少等。相對較少見。臨床上常伴有全身出血傾向,查凝血全套以及血常規等可以鑒別。
(6)消化道出血性疾病  ①反流性食管炎  輕型一般不會發生消化道出血,但長期慢性的反流性食管炎則可發生,臨床表現為頑固性嘔吐,常伴有營養不良和生長髮育落後。②應激性潰瘍  有引起危重症(如缺氧、顱內高壓、嚴重感染等),以胃內咖啡渣樣液體常見。可隨原發病的好轉而好轉,臨床一般給予洗胃和保護胃黏膜的治療即可。③急性胃腸炎  早期以嘔吐和腹瀉腹痛為主要臨床表現,嚴重時或為侵襲性病原菌感染時可出現便血和嘔血。④腸套疊  臨床上首先表現為陣發性哭吵,難安慰,隨後出現果醬樣大便。腸道彩超或空氣灌腸下拍片可確認。⑤過敏性腸炎  多為牛奶蛋白過敏,以間斷血絲便常見。如不即時處理,可發展為慢性腹瀉,並出現營養不良等。查食物過敏原特異性抗體可明確診斷,改用深度水解蛋白奶粉或氨基酸配方奶可以避免。⑥先天性巨結腸  臨床以腹脹為主,當腹脹嚴重,伴發壞死性結腸炎時可引起下消化道出血。⑦壞死性小腸結腸炎  多發生於早產兒,足月兒於喂養不當或嚴重感染時也可發生,臨床多以腹脹為首發癥狀,隨後出現嘔吐、便血等。⑧乙狀結腸、直腸及肛門疾病  多為息肉,肛門直腸瘺肛裂引起血便,以鮮血便為主,常附於大便錶面。⑨腸道畸形(腸道的血管瘤、動靜脈瘺、重覆畸形等)  此類疾病平時多正常,在飲食不當或腸道感染或其他因素誘發下出現消化道出血,且多為急性較大量的出血,需緊急處理,防止休克的發生,在出血間隙期需明確病因後給予相應治療。
3.全身性癥狀
(1)失血相關癥狀  除嘔血與便血等上述表現,還可由大量失血而引起一系列的全身性癥狀。最常見的是貧血,根據失血量和速度的不同,貧血程度也存在較大差異。慢性失血時,常僅有貧血,臨床可表現為精神萎靡,面色蒼白等,大兒童可出現易疲倦、乏力、異食癖等。急性失血量超過全身血容量的1/5以上時,可發生失血性休克,臨床表現為心率增快、四肢末端發紺、發涼,血壓下降、皮膚花斑、精神萎靡和煩躁交替出現等,需緊急輸血和抗休克處理。
(2)其他  原發病的相關臨床表現。

新生兒嘔血和便血檢查

1.血常規檢查
測試血小板,出、凝血時間凝血酶原時間等一般性檢查。血小板是血液中最小的細胞,可保護毛細血管的完整性。有效的血小板質量和數量在機體正常止血過程中發揮著重要作用。若為全身性出、凝血疾病,出、凝血檢查有異常改變,如DIC或維生素K缺乏症等。先天性同種免疫性或被動免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏症等患兒,出、凝血相異常。
2.糞便檢查
糞便隱血試驗是指在消化道出血量很少時,肉眼不能見到糞便中帶血,並且糞便中有少量紅細胞被破壞。對消化道出血的診斷有重要價值,現常作為消化道惡性腫瘤早期診斷的一個篩選指標。若發現紅細胞,則結果為潛血試驗強陽性。急性胃腸炎患兒可有黏液血便,鮮血便等。
3.Apt試驗
用以鑒別血液為母血還是新生兒自身的血。若試液由粉紅色轉變成黃棕色,說明其為成人型血紅蛋白(HbA),即說明血液為母血;如仍為粉紅色則血液來自新生兒,新生兒咽入自己鼻咽腔或氣道中的血液,主要為胎兒型血紅蛋白(HbF)。
4.X線檢查
(1)腹部平片  採取仰卧、直立或側卧位腹部平片,可排除腸梗阻和腸穿孔,對新生兒小腸扭轉、壞死性腸炎及胎糞性腹膜炎尤為重要。
(2)鋇劑造影  稀鋇餐在非急性出血期造影是有一定價值的,常加基纖維素作雙層對比。也可在十二指腸插管後註入鋇劑作小腸造影檢查(加或不加甲基纖維素)。鋇灌腸常有助於腸套疊的診斷。①直接徵象  發現胃和十二指腸壁龕影可確診。②間接徵象  潰瘍對側切跡、十二指腸痙攣、畸形,對本病有診斷參考價值。因小兒潰瘍淺表鋇餐通過快,檢出率較成人為低,且假陽性率較高。氣、鋇雙重造影效果較佳。
5.內鏡
(1)纖維食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡檢查  在食管、胃的連接部,淡紅色的食管黏膜與桔紅色的胃黏膜有明顯的分界線,兩者互相交錯,構成齒狀樣。此項目優於X線鋇劑造影。能確定Treitz韌帶以上或以下部位出血;能看到出血來源(陽性率高)及具體出血情況;能在直視下進行活檢和止血;並能觀察到X線檢查不易發現的淺表、微小病變;在急性出血時亦可進行檢查。小兒用GIF-P2或GIF-P3型鏡,在全麻或局麻加安定及阿托品下進行,鏡檢前必須糾正凝血障礙和血流動力學的不穩定狀態,保持呼吸道通暢,並用抗生素預防感染。
(2)纖維直腸鏡、結腸鏡檢查  首先進行直腸鏡檢查。做結腸鏡檢查前,一般先做鋇劑灌腸檢查,此與上消化道鏡檢查有所不同。用PCF(Olympus)或FC-34MA型內鏡,小嬰兒也可用小口徑胃鏡替代。纖維結腸鏡檢查主要是進行大腸檢查,全結腸鏡亦可進行部分迴腸檢查。禁忌證:腹膜炎,腸穿孔,腹腔內廣泛粘連者;癌腫晚期伴有腹腔內廣泛轉移者;細菌性痢疾活動期;直腸、肛管、肛門周圍的急性炎症病變;有嚴重的心、腦血管病,對檢查不能耐受者。
6.核素掃描
是一種有效而準確的檢查方法。利用99mTc-硫膠或其他鍀酸鹽標記的紅細胞掃描,主要用於上述檢查方法未能明確診斷的反覆間斷的消化道出血患兒,對美克爾憩室、消化道重覆畸形等有診斷價值。
7.血管造影術
用於1.5~2.0ml/min以上的出血病例檢查。因有上述一系列更先進無損傷的檢查方法,目前此方法已很少用。

新生兒嘔血和便血診斷

1.排除假性嘔血和(或)便血
包括咽入母體的血液和新生兒自身胃腸道外的血液,Apt試驗有助於此鑒別診斷。
2.排除全身性出凝血障礙疾病
在輸血(或血漿),註射維生素K等抗凝劑前檢查,凝血功能檢測至關重要,最主要是能對新生兒出血症做出早期診斷和治療,同時排除感染中毒,中樞神經系統損傷,呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。

新生兒嘔血和便血治療

消化道假性出血,避免相關因素即可。消化道真性出血,在積極治療原發病的同時,應予如下處理:
1.禁食
當發生消化道出血,一般應予禁食,以免加重出血。但明確為牛奶蛋白過敏所致少量間斷便血時,更改特殊配方奶即可。
2.糾正貧血
對輕中度貧血者,僅給予補鐵治療即可,治療中嚴密觀察血常規及網織紅細胞比值的變化。重度貧血達輸血指徵時,應予輸血治療。
3.全身治療
當出現休克時,應予抗休克治療。
4.保護胃腸黏膜
可予思密達等口服。
5.外科治療
明確為外科疾病所致消化道出血,應予外科治療;當診斷不明,且為急性大量消化道出血,危及生命時,可考慮剖腹探查。
6.其他
應激性潰瘍需予洗胃以及西米替丁胃內保留。維持水電解質等內環境的穩定。

新生兒嘔血和便血預後

絕大多數消化道出血的新生兒預後良好,臨床可表現為嘔血或便血,出血可多可少。若便血量少,呈鮮紅色與大便不相混勻,則病變在結腸以下之直腸或肛門,病情多較輕。對嘔血和便血的病情輕重估計主要取決於失血量的多少和速度;失血的原因及其基礎疾病。一般嘔血量較多,嘔吐物呈棕黑色或帶膽汁時,病情多嚴重。失血量超過全身血容量的1/5以上時,可發生失血性貧血和(或)失血性休克,應積極處理。