前房積血與青光眼

前房積血與青光眼概述

前房積血在臨床上比較常見。最多發生在眼挫傷和內眼手術,自發性出血甚為少見。少量的前房積血通常不會造成嚴重的損害,但大量出血時其併發症和伴隨的病變可對視功能帶來嚴重的影響,及時正確地處理是十分必要的。出血相關性青光眼包括前房積血、血影細胞性青光眼溶血性青光眼及血鐵性青光眼,其中以前房積血為最常見。其他尚有少見的自發性前房積血,包括眼內腫瘤新生血管性青光眼、眼球膽固醇沉著病及鐮狀細胞病等引起的繼發性青光眼。前房積血多為非職業傷所致,任何年齡均可發生,多見於年輕活躍的男性,平均發病年齡12歲,男女發病比例為5:1。

前房積血與青光眼病因

1.頓挫傷前房積血
前房積血是眼挫傷的重要表現,致傷物有彈弓、投擲、球類、拳肘擊傷等。
2.內眼手術合併前房積血
隨著顯微手術的普及,手術技巧的提高,內眼手術中眼內出血的發生率越來越低,青光眼手術術中出血的原因多由於切口偏後損傷了睫狀體,或因牽引推納虹膜過多,損傷虹膜血管引起。小梁切除術後小量的前房積血,可能來自鞏膜層之間鞏膜深層血管的斷端,多數出血量小,可自行吸收。
3.自發性前房積血
自發性前房積血較少見,可由以下原因引起:
(1)眼內腫瘤  常見於視網膜母細胞瘤、青年性黃色肉芽腫,其他的虹膜腫瘤包括惡性黑色素瘤平滑肌瘤血管瘤、神經纖維瘤等。
(2)血液病及血管病  見於血友病白血病、紫癜、維生素C缺乏、虹膜血管叢等,可致單眼自發性前房積血。
(3)出血性虹膜炎  如皰疹性和糖尿病性虹膜病變。
(4)虹膜紅變  見於糖尿病、視網膜中央靜脈阻塞。
(5)晶狀體後或懸韌帶區之纖維血管膜出血  見於晶狀體後纖維增生,殘存的原始玻璃體增殖等。
(6)血液惡病質及隱性外傷引起的遲發性出血。
(7)藥物  如阿司匹林引起血小板凝集受損致出血時間延長,引起前房積血。

前房積血與青光眼臨床表現

前房積血的典型特征是前房內有紅細胞。出血量的多少常因致傷物的大小、種類、作用方向、撞擊點不同而異。少量的前房積血僅在裂隙燈檢查時,見到房水中有少數浮游的紅細胞,稱顯微鏡下前房積血。前房積血有相當量時,用手電筒檢查可看到在前房下方有一層積血。按前房積血量的多少可分為3度:1度前房積血(出血量少於 1/3前房)、2度前房積血(1/3~1/2前房)和3度前房積血(大於1/2至全前房)。多數患者,出血量在前房1/3以下。少數患者,出血充滿前房。當充滿前房的出血成為血凝塊占據前房,或血塊機械的嵌入瞳孔領內呈8字形雙葉狀跨越瞳孔前後時,稱黑球狀或8球狀出血,此時繼發性青光眼的概率高。眼挫傷前房積血後的眼壓升高常是暫時性的,出血後幾天與對側眼相比,也可呈現較低的水平。

前房積血與青光眼檢查

1.實驗室檢查
血液有關出血、凝血指標的檢查以及血常規檢查,如血小板數量等,排除出血性疾病;血液生化檢查,排除糖尿病以及糖尿病引起的併發症等。
2.其他輔助檢查
B超檢查在前房積血量大時十分有用,可以明確眼球內結構的破壞程度,尚可以探及球內腫瘤等情況。

前房積血與青光眼診斷

有明確外傷史,並根據患者臨床表現及輔助檢查情況可以確診。

前房積血與青光眼併發症

1.複發性前房積血
是嚴重的併發症,指原發性出血停止後的再出血。發生率為6%~38%,任何程度的前房積血均可發生複發性出血。複發性出血常發生在傷後2~7天,可能與纖維蛋白溶解酶釋放和血塊收縮發生在此時有關。複發性出血有時並不影響視力預後,真正較大的影響是眼後段的損傷,複發性前房積血往往與多個組織的損傷並存。
2.角膜血染
出血持續時間>6天,量大的前房積血伴隨的高眼壓和直接附著在角膜內皮上的血液毒素,使角膜內皮功能失代償,角膜內皮對血細胞的滲透性改變,紅細胞滲入角膜實質,引起角膜血染。值得註意的是有角膜內皮損害時,正常的眼壓也可致角膜血染。
3.其他合併症
挫傷前房積血,除前房積血引起的併發症外,還可因外傷造成眼部及其他組織的合併損傷,其他還有晶狀體混濁、晶狀體脫位、瞳孔改變、虹膜損傷、房角後退、虹膜睫狀體炎玻璃體積血、低眼壓、視網膜震蕩、視網膜出血視網膜脫離、散在性視網膜色素沉著、視網膜鋸齒緣解離等。

前房積血與青光眼治療

1.治療原則
制止初期出血;防止複發性出血;清除前房內的血液;控制繼發性青光眼;治療併發的創傷
2.無併發症的前房積血
一般常規治療包括卧床休息,抬高頭位,借地心吸引力使血液下沉,不僅可防止血液蓄積在瞳孔區,還可減輕頸部及眼部靜脈充血。不安靜的病人可給予鎮靜藥。
3.藥物治療
用止血和促進前房積血吸收的藥物,但其確切的療效存在爭議。影響療效評價的主要問題是前房積血具有一定的自限性,主要取決於外傷的性質和嚴重性,而不是主要靠藥物治療。
(1)散瞳藥和縮瞳藥的使用  不同的學者有不同的意見。較折中的觀點主張不散不縮,也有人主張用去氧腎上腺素、托吡卡胺等短效的散瞳藥代替強效持久的阿托品
(2)皮質激素的應用  提倡使用皮質激素作為促進血液吸收防止再出血的方法。特別是適用於睫狀充血伴有虹膜睫狀體炎者。
(3)抗纖溶藥和止血藥的使用  氨基己酸是一種口服抗纖溶劑,人工合成的氨基酸,能競爭地抑制纖維蛋白溶酶原向纖維蛋白溶酶轉變,大劑量可直接抑制纖維蛋白溶解,延長受損血管中血栓的溶解與脫落,而為受傷的血管修複爭取了時間。其他如卡巴克絡,能增加毛細血管對損傷的抵抗能力縮短出血時間,減少毛細血管的通透性,並能使毛細血管斷端回縮而止血。中草藥方面有雲南白藥、生地四物湯加田三七粉、通竅活血湯等。
(4)阿司匹林類藥物  能抑制血小板的凝聚,使出血時間延長,增加再出血的危險,前房積血不宜用,必要時用非阿司匹林類藥緩解疼痛。
(5)超聲藥療法。
(6)對高眼壓患者可選用抗青光眼藥物  根據眼壓高度單用或聯合用藥,包括左旋腎上腺素、噻嗎洛爾、貝他根、保目明、可樂定、適利達、阿法根等。必要時聯合口服乙酰唑胺,或靜脈高滲藥,因前房積血常伴有炎症,一般不用縮瞳藥。眼壓不高時不提倡預防用藥。眼壓不宜降得過低,否則也降低了防止再出血的堵塞作用。
4.手術治療。

前房積血與青光眼預後

前房積血造成的視力障礙和視力預後與出血量相關,一般來說出血量越多視力越差,1度前房積血80%的視力>0.4,2度前房積血>0.4者70%,3度前房積血>0.4者僅30%。伴有複發性出血、角膜血染、繼發性青光眼者,視力預後差。