膽囊息肉

膽囊息肉概述

膽囊息肉(gallbladder polyps)是指膽囊壁向腔內呈息肉樣突起的一類病變的總稱,包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉,因在臨床上和影像學檢查上很難明確其性質,故又稱“膽囊黏膜隆起性病變”。膽囊息肉在病理上有良性息肉和惡性息肉之分,以良性息肉更為多見。良性膽囊息肉又包括了膽固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生和組織異位性息肉等。其中膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變,與膽囊癌的發生有關。與此相比,膽固醇性息肉、炎性息肉及膽囊腺肌瘤等非腫瘤息肉則不會發生癌變。

膽囊息肉病因

膽囊息肉的病因較複雜,可能與慢性膽囊炎膽囊結石和膽固醇代謝紊亂有關。肥胖、吸煙、高脂血症、高胰島素血症、肝硬化、上消化道和膽道的解剖異常,是膽囊息肉的好發因素。

膽囊息肉臨床表現

大部分患者無不適表現,往往是在健康檢查或人群普查時經腹部B超才偶然發現。有癥狀者最常見的癥狀為上腹部悶脹不適,一般不重,多可耐受。若病變位於膽囊頸部,可影響膽囊的排空,常餐後發生右上腹疼痛或絞痛,尤其在脂餐後。合併有膽囊結石或慢性膽囊炎者,腹痛較明顯。罕見的癥狀有阻塞性黃疸膽道出血急性膽囊炎胰腺炎等,與膽囊頸部的息肉阻塞膽囊管或息肉脫落嵌頓於壺腹部有關。

膽囊息肉檢查

1.常規超聲檢查
超聲對膽囊息肉的檢出率可達95%以上,是膽囊息肉樣病變的首先診斷方法。超聲下表現為不隨體位改變而移動的、與膽囊壁相連的強回聲團,後方無聲影的。
2.內鏡超聲
圖像更清晰,對息肉的分辨率更高。有助於判定息肉的良惡性。
3.CT增強掃描
有助於與膽囊癌的鑒別診斷。
4.超聲引導下經皮細針穿刺活檢
膽固醇息肉是膽囊黏膜面的膽固醇結晶沉積;炎性息肉是膽囊黏膜的增生,多同時合併膽囊結石和膽囊炎;膽囊腺肌瘤是膽囊壁的局限性良性增生性病變。膽囊腺瘤性息肉是膽囊上皮的乳頭狀增生或結節狀幽門腺增生,可伴有腸上皮化生和異性增生。

膽囊息肉診斷和鑒別診斷

由於本病無特異性臨床表現,診斷主要依賴於影像學檢查。少數膽囊息肉可發生癌變,一些早期膽囊癌亦表現為息肉的形式,應註意鑒別。行內鏡超聲、CT增強掃描、超聲引導下經皮細針穿刺活檢、腫瘤分子標記物檢查有助於確診並鑒別良惡性。

膽囊息肉治療

主要涉及到對膽囊息肉良惡性的判定,從而做到早期發現惡性病變及癌前病變,早期手術切除。
1.膽囊息肉惡變的危險因素及手術指徵
(1)膽囊息肉的大小  大部分學者已認為膽囊息肉的大小與其良惡性有關。小的膽囊息肉(直徑<10mm),已被髮現其絕大多數為良性病變,且可以保持許多年不發生變化。對於大的膽囊息肉則提示惡性病變。
(2)年齡  在膽囊息肉患者中膽囊腺瘤及膽囊癌的平均年齡以及膽囊息肉直徑明顯要比非腫瘤息肉性患者要大。
(3)息肉的數目、形態  單發、廣基的息肉易癌變。膽囊息肉的惡性病變傾向發生在年齡大,單發,大的膽囊息肉。
(4)合併膽囊結石  膽囊癌與膽囊結石之間的關係已比較明確,部分膽囊癌患者可同時合併膽囊結石,結石的長期刺激可促使膽囊上皮細胞增生而引發癌變。因此結石存在增加膽囊癌變危險性。
(5)伴隨臨床癥狀  惡性的膽囊息肉更傾向於伴隨的臨床癥狀。
綜合以上膽囊息肉惡變的危險因素,對於年輕的膽囊息肉患者,若息肉直徑小(以10mm為界)又完全沒有癥狀,則沒有必要手術;而具有明顯膽絞痛患者,尤其是伴有膽結石,行膽囊切除;對於息肉直徑>10mm,又具有膽囊息肉惡變的危險因素患者,應及早行膽囊切除。而對於息肉直徑<10mm,並且不具有膽囊息肉惡變的危險因素患者,可以觀察,定期行超聲探查。
2.手術方式選擇
對於息肉直徑小於10mm、多個、有蒂的膽囊息肉患者,提示病變為假瘤性息肉可能性大,以腹腔鏡膽囊切除術為首選。而對於息肉直徑>10mm,又具有膽囊息肉惡變的危險因素患者,提示為腫瘤性息肉,應行常規開腹膽囊切除術。術中常規行冰凍切片,以明確病理類別。如為癌性息肉,腫瘤局限於黏膜時可行單純膽囊切除術;一旦腫瘤侵及肌層,就需要行擴大切除術,包括膽囊床肝臟楔形切除,淋巴結清掃。
膽囊息肉樣病變外科處理上雖然存在不少爭議,但總的來說,膽囊息肉直徑>10mm,年齡>50歲,單發,廣基以及合併膽囊結石,已被認為是膽囊息肉惡變的危險因素。可以根據這些危險因素來選取適宜手術的患者。對於直徑<10mm且無臨床癥狀的膽囊息肉可以定期行超聲探查,如發現異常,則行預防性手術切除。