兒童普通變異型免疫缺陷

兒童普通變異型免疫缺陷概述

普通變異型免疫缺陷即普通常見變異型免疫缺陷病(CVID),是一種常見的低丙種球蛋白血症,曾被稱為獲得性(或成人型、遲發性)低丙種球蛋白血症。為一組病因不同的,主要影響抗體合成的原發性免疫缺陷病。臨床表現呈多樣性,男女均可患病,發病年齡可在幼兒期,但更常發於學齡期,甚或成人期。

兒童普通變異型免疫缺陷病因

1.分子遺傳學機制
CVID有部分病例有家族史,特別是與選擇性IgA缺陷患者發生於同一家庭。推測CVID和選擇性IgA缺陷病是由於某個或某幾個基因突變或缺失所致。
(1)第6對染色體  主要組織相容性複合體(MHC)Ⅲ補體基因C4A基因缺乏,並常有特殊的人類白細胞抗原(HLA)或腫瘤壞死因子(TNF-α)基因多態性;MHCⅡ的DQ位點多態性與該病有關,可能是其候選基因組。
(2)第9對染色體  PAX5基因編碼B細胞-特異性活化蛋白(BSAP),影響免疫球蛋白的類別轉換;該基因失活可致小鼠免疫球蛋白缺陷,尚無資料表明也引起人類疾病。
(3)第18對染色體  第18對染色體缺失可發生CVID。
2.B細胞缺陷
多數患者外周血及淋巴組織中B淋巴細胞數量大致正常,但未成熟B淋巴細胞不能分化為產生Ig的漿細胞。少數患者外周血B細胞數量減少甚至難以測出。B細胞存在的內在缺陷使其完全不能分泌免疫球蛋白或僅能分泌IgM,不能向IgG轉換。導致B細胞功能障礙的確切機制尚不清楚。
3.T細胞缺陷
許多CVID的發病與T細胞功能缺陷密切相關,包括T細胞對B細胞的輔助不足或對B細胞的直接抑制。

兒童普通變異型免疫缺陷臨床表現

1.感染
常見反覆細菌性感染,如急、慢性鼻竇炎中耳炎咽炎氣管炎肺炎,可導致支氣管擴張。病原菌為嗜血流感桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。其他病原體如支原體、念珠菌、卡氏肺囊蟲、單純皰疹水痘-帶狀皰疹病毒也可感染CVID患者。少部分患者合併中樞神經系統感染,如慢性化膿性腦膜炎和病毒性腦炎等。感染常呈慢性發病,病程持續日久,可造成病變組織的器質性損害。部分病例可形成非乾酪性肉芽腫,受累部位為肺、肝、脾和皮膚
2.消化道癥狀
包括慢性吸收不良綜合徵脂肪瀉葉酸和維生素B12缺乏、乳糖不耐受症、雙糖酶缺乏症、蛋白質丟失性腸病等。腸梨形鞭毛蟲感染是引起腸道癥狀的一個重要病因。結節性淋巴組織增生見於部分病例,內鏡檢查發現小腸固有層多發性淋巴濾泡和生髮中心,消化道造影顯示腸黏膜粗糙,凹凸不平或息肉樣影像。腸黏膜活檢顯示黏膜固有層漿細胞明顯減少,甚至缺如。
3.少數患者可出現淋巴結和脾腫大
腹部腫大的淋巴結有時可被誤診為淋巴瘤
4.自身免疫性疾病腫瘤
CVID易併發多種自身免疫性疾病如自身免疫性溶血性貧血血小板減少性紫癜系統性紅斑狼瘡皮肌炎等。併發惡性腫瘤的幾率也較高,發生率為8.5%~10%。包括白血病、淋巴網狀組織腫瘤、胃癌結腸癌等。

兒童普通變異型免疫缺陷檢查

1.免疫球蛋白和抗體反應
血清免疫球蛋白含量普遍降低。絕大多數CVID患者血清IgG含量不超過300mg/dl,個別病例可達到500mg/dl,血清IgM和IgA水平也甚低。對各種抗原刺激缺乏免疫應答,血清同族血凝素效價低下。噬菌體Φx174抗體反應顯示可產生少量中和抗體,抗體類別僅限於IgM,很少向IgG轉換。
2.B細胞計數
多數CVID患者外周血B細胞數大致正常,少數病例B細胞減少。B細胞錶面標記正常。外周血B細胞呈未成熟狀態。
3.T細胞計數和功能
外周血T細胞數大致正常,1/3的病例T細胞亞群出現異常,表現為CD8T細胞升高,CD4/CD8T細胞比值下降(低於1.0),這些病例多伴有脾、淋巴結腫大和支氣管擴張症。外周血T細胞經絲裂原(PHA)誘導的增殖反應和分化功能均低下,產生細胞因子的能力不足。
4.輔助檢查
根據病情選擇輔助檢查。胸片可見肺部感染炎症影,反覆感染者可見支氣管擴張;B超可見腫大的淋巴結和脾腫大等;內鏡檢查發現小腸固有層多發性淋巴濾泡和生髮中心;消化道造影顯示腸黏膜粗糙,凹凸不平或息肉樣影像。

兒童普通變異型免疫缺陷診斷

根據臨床表現,實驗室檢查和X線等輔助檢查可確診。

兒童普通變異型免疫缺陷鑒別診斷

應排除其他原發性免疫缺陷病,如X-連鎖無丙種球蛋白血症(XLA)、高IgM綜合徵,重症聯合免疫缺陷(SCID)以及伴有低免疫球蛋白血症的繼發性或獲得性免疫缺陷病(SID)。嬰幼兒發病者不易與XLA鑒別,CVID血清總Ig一般不低於300mg/dl,外周血B細胞計數接近正常,臨床癥狀也較XLA輕。有時難以與淋巴瘤相鑒別。

兒童普通變異型免疫缺陷併發症

反覆發生細菌性感染,如反覆肺炎可導致支氣管擴張。合併中樞神經系統感染,可形成非乾酪性肉芽腫。可至慢性吸收不良綜合徵,易併發多種自身免疫性疾病,溶血性貧血、血小板減少性紫癜、惡性貧血中性粒細胞減少症、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、慢性活動性肝炎、多發性神經根炎、克羅恩病和非特異性慢性潰瘍性結腸炎等。可併發惡性腫瘤包括白血病、淋巴網狀組織腫瘤、胃癌和結腸癌等。

兒童普通變異型免疫缺陷治療

1.CVID的治療與XLA基本相似,靜脈免疫球蛋白(IVID)的標準劑量為每月400mg/kg。皮下註射人血丙種球蛋白可用於對IVID有不良反應者,其價格也比IVID便宜。經IVID治療後仍發生呼吸道和胃腸道感染,可用IgG和IgA滴鼻或口服。
2.胸腺肽註射或胸腺移植(用於T細胞缺陷為主者)。
3.適當的抗微生物製劑治療和預防感染甚為重要,使用抗菌藥物時,應每2周更換1次,以防耐藥性的產生。賈第鞭毛蟲感染者,使用甲硝唑治療可收到良好效果。

兒童普通變異型免疫缺陷預後

CVID的預後較XLA為好。雖有存活到70歲者,但除非早期接受全面合理的治療,大多數患者的預後不良。嚴重細菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病和腫瘤性疾病是導致死亡的原因。