癌性疼痛

癌性疼痛概述

癌性疼痛是疼痛部位需要修複或調節的信息傳到神經中樞後引起的感覺,是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中,因各種原因50%~80%的疼痛未能得到有效控制。

癌性疼痛病因

癌性疼痛的原因可分三類:腫瘤直接引起的疼痛,約占88%;癌症治療引起的疼痛,約占11%;腫瘤間接引起的疼痛,約占1%。臨床上也有少數腫瘤患者可出現與腫瘤無關的疼痛,例如肺癌患者因同時患有椎間盤突出症而引起的腰腿痛,所以,癌症患者疼痛的原因必須明確診斷。
1.腫瘤直接引起的疼痛
(1)組織毀壞  當腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經,侵及骨膜或骨髓腔使其壓力增高甚至發生病理性骨折時,患者可出現疼痛,如骨轉移骨腫瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部腫瘤侵及臂叢可出現肩臂疼痛等。
(2)壓迫  腦腫瘤可引起頭痛及腦神經痛。鼻咽癌頸部轉移可壓迫臂神經叢或頸神經叢,引起頸、肩、臂痛。腹膜後腫瘤壓迫腰、腹神經叢,可引起腰、腹疼痛。神經組織受腫瘤壓迫常常同時並存神經受侵襲。
(3)阻塞  空腔臟器被腫瘤阻塞時,可出現不適、痙攣,完全阻塞時可出現劇烈絞痛,如胃、腸及胰頭癌等。另外,乳腺癌腋窩淋巴結轉移時,可壓迫腋淋巴及血管引起患肢手臂腫脹疼痛。
(4)張力  原發及肝轉移腫瘤生長迅速時,肝包膜被過度伸展、繃緊便可出現右上腹劇烈脹痛。
(5)腫瘤潰爛  經久不愈,發生感染可引起劇痛。
2.腫瘤治療中引起的疼痛
腫瘤治療中引起的疼痛是癌症治療的常見併發症。如放射性神經炎、口腔炎、皮膚炎,放射性骨壞死。放療、化療後可出現帶狀皰疹產生疼痛。化療藥物滲漏出血管外引起組織壞死,化療引起的栓塞性靜脈炎中毒性周圍神經炎(長春鹼)乳腺癌根治術中損傷腋淋巴系統,可引起手臂腫脹疼痛。手術後切口瘢痕、神經損傷、幻肢痛。
3.腫瘤間接引起的疼痛
腫瘤間接引起的疼痛,如衰竭患者的壓瘡,機體免疫力低下均可引起局部感染而產生疼痛。另外,前列腺、肺、乳腺、甲狀腺癌等出現骨轉移而引起劇烈的腹痛

癌性疼痛臨床表現

1.全方位疼痛
是晚期癌症疼痛多方面因素的結果,包括:軀體的、心理的、社會的和精神的因素。
2.勢不可擋的疼痛
在數周或數月疼痛之後,特別是伴有失眠時,很多癌症患者被疼痛制服,疼痛籠罩著他們整個精神視野,這樣的患者經常感到很難精確地描繪出疼痛的部位或性質。
3.伴有強烈的植物神經異常
在大多數患者中,對持續疼痛的反應是植物神經性的,患者精神上和體力上都是退卻的,而且看起來是抑鬱的。有些患者焦慮占優勢,或焦慮與抑鬱混合在一起同時存在。在所有勢不可擋疼痛的病例中,存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”這樣的惡性循環。
4.伴有心理學異常
在診斷時應進行心理學評價和初始的心理學的支持。當焦慮突出時,治療應包括鎮痛劑和抗焦慮劑,每種藥物的選擇和劑量,在很大程度上決定於患者以前服用過什麼藥。
5.伴軀體化癥狀
癌性疼痛影響情緒和信心對所有癥狀都有影響,然而有些患者通過軀體癥狀表達消極情緒,將自己封閉在複發的極大痛苦中,事實上,是具有未解決的懼怕、未表達的憤怒和情感衝突的患者所共同有的問題。
6.社會性疼痛
社會性疼痛的意思是與預期或實際的分離,或丟失有關的痛苦。癌症患者意識到他們將要因死亡而和家屬離別。因此,採取一些措施以避免使晚期重患者與他們的親友分離的一切事情是很重要的。允許患者孫兒、子女們探視,比增加阿片類的劑量更可以使其疼痛緩解得更好些。
7.精神性疼痛
癌症的疼痛一直不斷。這個痛苦及死亡的前景造成了巨大的憂慮及不安,在姑息治療中,任何一個人或一種治療的作用一般都不這麼激動人心。然而基本要旨仍未改變,也就是說癌症疼痛是一種軀體精神的感受,非軀體的各個方面必須要表現出來。

癌性疼痛檢查

實驗室檢查:可進行血常規、血生化等檢查。骨轉移時,血生化檢查發現高血鈣。其他輔助檢查:CT、B超、核素、MRI、X線等有助於確定腫瘤的部位及性質。核素檢查對骨轉移可較早地提供明確診斷。

癌性疼痛治療

癌性疼痛一般以藥物治療為主,手術治療往往需要結合患者的總體身體狀況及生存期考慮。明確患者的疼痛原因並給予治療後,必須對鎮痛效果及疼痛緩解程度予以評價,以便制定今後治療方案及用藥劑量。
1.癌性疼痛的藥物治療原則
(1)儘量口服給藥,便於長期用藥,可以減少依賴性和成癮性。
(2)有規律按時給藥,而不是出現疼痛時再給藥。
(3)按階梯給藥,根據WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”。
(4)用藥應該個體化。
(5)註意使用抗焦慮、抗抑鬱和激素等輔助藥物,可提高鎮痛治療效果。
2.癌性疼痛藥物治療的“三階梯療法”
(1)第一階梯  非阿片類鎮痛藥。用於輕度癌性疼痛患者,主要藥物有阿司匹林對乙酰氨基酚等,可酌情應用輔助藥物。
(2)第二階梯  弱阿片類鎮痛藥。用於當非阿片類鎮痛藥不能滿意止痛時或中度癌性疼痛患者,主要藥物有可待因,一般建議與第一階梯藥物合用,因為兩類藥物作用機制不同,第一階梯藥物主要作用於外周神經系統,第二階梯藥物主要作用於中樞神經系統,二者合用可增強鎮痛效果。根據需要也可以使用輔助藥。
(3)第三階梯  強阿片類鎮痛藥。用於治療中度或重度癌性疼痛,當第一階梯和第二階梯藥物療效差時使用,主要藥物為嗎啡,也可酌情應用輔助藥物。
3.外科治療
(1)脊髓後正中後索點狀切開術(PMM)  動物實驗和屍體神經解剖均證實:內臟痛覺的上行傳導通路很大部分是經由脊髓背柱上行的,特別是對於盆腔和下腹部的內臟痛覺傳導,脊髓背柱的作用甚至要超過脊髓丘腦束。PMM正是選擇性切斷了脊髓背柱中間部傳導內臟痛覺的神經纖維。
(2)脊髓止痛手術  根據癌性內臟痛的不同部位和特點,考慮行脊神經後根切斷術、脊髓前外側束切斷術和脊髓前聯合切斷術。由於手術損毀脊髓結構,易引起其他併發症,如運動或感覺障礙,因此,要結合患者的總體機能狀況,慎重選擇。

癌性疼痛預後

對於可能治愈的癌症患者,確切有效的止痛可以明顯改善患者的一般情況,使其順利地完成臨床放療、化療等抗腫瘤治療計劃,達到治愈的目的。對於難以治愈的患者,有效的止痛可以使其獲得較為舒適的帶瘤生存,提高其生存質量,並可能延長其生存期。事實上,讓癌症患者無痛或儘量使疼痛減輕到可以耐受的程度是完全能夠做到的。