新生兒肺炎

新生兒肺炎概述

新生兒肺炎根據病因不同可分為:新生兒吸入性肺炎和新生兒感染性肺炎。前者又可分為羊水吸入肺炎、胎糞吸入性肺炎乳汁吸入性肺炎
1.新生兒吸入性肺炎
新生兒由於吸入羊水、胎糞或乳汁後引起肺部化學性炎症反應/繼發感染統稱新生兒吸入肺炎。臨床除有氣道阻塞、呼吸困難為主要臨床表現的綜合徵外,胸片表現為持續時間較長的肺部炎症改變。吸入物的性質、量以及吸入深度不同,臨床表現也各異。
(1)羊水吸入肺炎  指胎兒在宮內或分娩過程中吸入較大量羊水。一般指羊水未被污染,臨床輕重與羊水吸入量多少有關。
(2)胎糞吸入性肺炎  是宮內或產時吸入較多混有胎糞的羊水,是產前或產時發生的最常見的吸入性肺炎。以呼吸窘迫為主要臨床表現的綜合徵。病理改變為呼吸道的機械性阻塞和化學性炎症。多見於足月兒或過期產兒
(3)乳汁吸入性肺炎  指乳汁在吞咽時被吸入呼吸道,引起窒息、呼吸困難等表現,肺部繼發感染時與細菌性肺炎相似。嚴重程度與吸入的量和次數有關。
2.新生兒感染性肺炎
可發生在產前、產時或生後。

新生兒肺炎病因

1.新生兒吸入性肺炎
新生兒由於吸入羊水、胎糞或乳汁後引起肺部化學性炎症反應/繼發感染統稱新生兒吸入肺炎。
(1)羊水吸入肺炎  在明顯的宮內缺氧所引起的胎兒窘迫,出現喘氣時,由於羊水內的脫落上皮細胞阻塞末端氣道而引起呼吸困難,繼之出現肺部化學性炎症改變或繼發感染。
(2)胎糞吸入性肺炎  ①在>42周胎齡分娩者,羊水胎糞污染髮生率超過30%,在<34周者極少有胎糞排入羊水。羊水胎糞污染曾被作為胎兒宮內窘迫的同義詞,但其與Apgar評分、胎心異常、臍血pH等不十分相關,因此羊水胎糞污染伴胎心異常是胎兒窘迫和圍產期出現併發症的標誌。②胎兒正常的宮內呼吸活動不會導致胎糞的吸入,而在明顯的宮內缺氧所引起的胎兒窘迫,出現喘氣時,可使胎糞進入小氣道或肺泡。臨床有嚴重的羊水胎糞污染、胎心過快、臍動脈pH值低等都提示有胎糞吸入的可能而需積極干預。③如宮內已有胎糞吸入或有羊水胎糞污染而生後大氣道胎糞未被及時清除,隨著呼吸的建立胎糞可進入遠端氣道,胎糞首先引起小氣道機械性梗阻,當完全梗阻時可出現肺不張;當胎糞部分阻塞呼吸道時,可產生活瓣樣效應,氣體易於吸入而不易呼出,出現肺氣腫,進一步可發展為縱隔氣腫氣胸等氣漏。由於吸入的胎糞對小氣道的刺激,可引起化學性炎症和肺間質水腫;化學性炎症時肺氣腫可持續存在而肺萎陷更為明顯。胎糞中引起錶面活性物質滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、膽鹽、胎毛等多種物質可使肺錶面活性物質滅活。④在窒息、低氧的基礎上,胎糞吸入所致的肺不張、肺萎陷、化學性炎症損傷、肺錶面活性物質的繼發性滅活可進一步加重肺萎陷、通氣不足和低氧。從而使肺血管不能適應生後的環境而下降,出現持續增高,即新生兒持續肺動脈高壓。約1/3的患兒可併發此症。
(3)乳汁吸入性肺炎  早產兒或患支氣管肺發育不良者最易發生胃內容的反流吸入;在吞咽障礙、食管閉鎖或氣管食管瘺、嚴重齶裂或兔唇者每次喂養的量過多等也易發生乳汁吸入。吸入前由於局部刺激,引起會厭的保護性關閉,患兒出現呼吸暫停,臨床表現為呼吸道梗阻癥狀;吸入後出現呼吸窘迫和相應的X線片肺部浸潤竈,臨床表現與感染性肺炎常難以鑒別。由於肺水腫、出血等使肺順應性降低,也可繼發細菌感染在乳汁吸入性肺炎,氣管吸出物可見乳汁或見帶脂質的巨噬細胞。
2.新生兒感染性肺炎
產前及產時感染由羊水或血性傳播,致病的微生物與宮內吸入污染羊水所致肺炎相仿,細菌感染以革蘭陰性桿菌較多見,此外有B組鏈球菌、沙眼衣原體、解脲脲原體及CMV(巨細胞病毒)等病毒。產後感染以直接接觸嬰兒者患呼吸道感染時易傳給新生兒;臍炎皮膚感染和敗血症時,病原體經血行傳播至肺而致肺炎;醫用暖箱、吸引器、霧化吸入器、氣管插管等消毒不嚴格,醫護人員無菌觀念不強、洗手不勤,輸入含有CMV、HIV等病毒的血製品等,均可致病。醫源性感染的高危因素:①出生體重<1500g;②長期住院;③病房過於擁擠、消毒制度不嚴;④護士過少;⑤醫護人員無菌觀念差;⑥濫用抗生素;⑦使用呼吸機交叉感染;⑧多種侵入性操作,氣管插管72小時以上或多次插管。病原體細菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為多見。許多機會致病菌如克雷白菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、表皮葡萄球菌、不動桿菌在新生兒也可致病。我國近年來在肺炎和敗血症新生兒中表皮葡萄球菌的陽性率不斷增加。另外,厭氧菌、沙眼衣原體、深部真菌感染呈上升趨勢,亦應引起重視。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒感染多見,見於晚期新生兒。易發生流行,同時繼發細菌感染。出生後亦可發生CMV感染,病情比宮內感染輕。其他:如卡氏肺囊蟲、解脲脲原體、衣原體都可致肺炎。

新生兒肺炎臨床表現

1.新生兒吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎  複蘇後即出現呼吸困難、青紫,可從口腔中流出液體或泡沫,肺部聽診有濕啰音,一般癥狀和體徵持續時間超過72小時。
(2)胎糞吸入性肺炎  癥狀的輕重與吸入的羊水性質(稀薄或黏稠)和量的多少有關。臨床可從輕微呼吸困難到嚴重的呼吸窘迫。新生兒複蘇後即出現呼吸淺快(>60次/分)、鼻煽、三凹徵、呻吟和發紺,嚴重者可出現呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶狀,早期兩肺有粗濕啰音,以後出現細濕啰音。上述癥狀和體徵於生後12~24小時更為明顯。併發氣胸或縱隔氣腫時呼吸困難突然加重,呼吸音明顯減低;併發持續肺動脈高壓時表現為持續嚴重發紺,對一般氧療無反應;併發心功能不全時,心率增快,肝臟增大。臨床呼吸困難常持續至生後數天至數周。
(3)乳汁吸入性肺炎  哺乳後突然出現呼吸停止、青紫或嗆咳,氣道內有乳汁吸出;臨床突然出現呼吸窘迫、三凹徵、肺部濕啰音增多,且癥狀和體徵持續時間超過72小時;有引起吸入的原發病表現。註意併發症的臨床表現,如繼發感染、心功能不全等。
2.新生兒感染性肺炎
肺炎時,由於氣體交換面積減少,和病原體的作用,可發生不同程度的缺氧和感染中毒癥狀,如低體溫,反應差,昏迷,抽搐以及呼吸、循環衰竭。可由毒素、炎症細胞因子、缺氧及代謝紊亂、免疫功能失調引起。缺氧的發生可由於下列因素引起:小氣道因炎症、水腫而增厚,管腔變小甚至堵塞。如小支氣管完全堵塞,則可引起肺不張。病原菌侵入肺泡後損傷肺泡,促發炎症介質與抗炎因子的產生,加重組織破壞,使促纖維因子增加,使肺纖維化。炎症使PS(磷脂酰絲氨酸)生成減少、滅活增加,可致微型肺不張,使肺泡通氣下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎症、細胞浸潤及水腫,致肺泡膜增厚,引起換氣性呼吸功能不全。當細胞缺氧時,組織對氧的攝取和利用不全,加上新生兒胎兒血紅蛋白高,2,3-DPG(2,3-二磷酸甘油酸)低,易造成組織缺氧,以及酸鹼平衡失調,胞漿內酶系統受到損害,不能維持正常功能,可引起多臟器炎性反應及功能障礙,導致多器官功能衰竭。

新生兒肺炎檢查

1.新生兒吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎  X線檢查可為密度較淡的斑片狀陰影,可伴輕或中度肺氣腫。
(2)胎糞吸入性肺炎  ①X線檢查  X線改變在生後12~24小時更為明顯。典型表現為兩肺散在密度增高的粗顆粒或片狀、雲絮狀陰影,或伴節段性肺不張及肺氣腫,可併發氣胸和/或縱隔積氣;合併PPHN(新生兒持續性肺動脈高壓)時支氣管影減少,肺透過度增加;合併ARDS(成人呼吸窘迫綜合徵)時可見肺透明膜病的特征性X線改變。胸片和臨床表現的輕重程度可不成正比。②血氣分析  動脈血氣顯示有低氧血症、高碳酸血症和代謝性或混合性酸中毒。如低氧血症很明顯,與肺部的病變或呼吸困難的程度不成比例時,註意有無併發持續肺動脈高壓。
(3)乳汁吸入性肺炎  X線檢查可為肺門陰影增寬,肺紋理增粗或出現斑片影,可伴肺氣腫或肺不張。反覆吸入者可發生間質性肺炎,甚至纖維化。

新生兒肺炎診斷

1.新生兒吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎  ①病史:有胎兒宮內窘迫史或生後窒息史;②臨床表現;③X線檢查。
(2)胎糞吸入性肺炎  ①病史:常有明確的缺氧病史,如胎兒宮內窘迫(胎動和/或胎心異常)、產時窒息或慢性宮內缺氧病史;有羊水胎糞污染的證據,如羊水中混有胎糞、胎盤及患兒指趾、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞;氣管插管時聲門處或氣管內吸引物可見胎糞。②臨床表現。③相關檢查。
(3)乳汁吸入性肺炎  ①病史:常有誘因。早產兒多見,尤其合併支氣管肺發育不良者有吞咽協調功能障礙,胃食管反流;食管閉鎖或氣管食管瘺;嚴重唇、齶裂者。②臨床表現。③X線表現。
2.新生兒感染性肺炎
①病史:註意詢問高危因素。如宮內-孕婦妊娠期感染史(早期病毒為主,晚期細菌為主)、羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等;產時-胎兒宮內窘迫、產程延長、羊水有臭味或胎盤糟粕等;生後-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內感染的高危因素如出生體重<1500g、長期住院、機械通氣超過72小時、侵入性操作、長期靜脈營養等。②臨床表現:宮內感染多於生後3天內出現癥狀,產時或生後感染多在出生3天后發病。臨床輕重不一。輕症僅呼吸增快,重症呼吸困難明顯,伴呻吟、吐沫、呼吸節律不整或呼吸暫停等。可伴發熱或低體溫、反應差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重症常併發心力衰竭、DIC、休克、持續肺動脈高壓、肺出血等。③X線檢查是重要的診斷依據。X線特點因病原體不同而異,病毒感染時僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影;細菌感染時兩肺野有斑片狀密度增高陰影,可伴肺大皰、膿氣胸。早髮型B組溶血鏈球菌感染肺炎胸片改變與RDS不易區別。④血液檢查:細菌感染時中性粒細胞增加,核左移,血小板可降低。臍血IgM可升高。細菌感染時血CRP(C反應蛋白)多升高。⑤病原學的檢測:氣管分泌物塗片及培養,必要時做血培養。出生後1小時內胃液及生後8小時內氣管分泌物塗片和培養均可提示宮內感染的致病菌。血清特異性IgM以及病原PCR(聚合酶鏈反應)檢測。⑥血氣分析:判斷呼吸衰竭及類型。

新生兒肺炎治療

1.新生兒吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎  ①對症治療:根據缺氧程度選擇頭罩吸氧,或機械通氣;②預防和控制感染:選用針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素。
(2)胎糞吸入性肺炎  關鍵是改善通氣和氧療支持。①清理呼吸道:對有羊水胎糞污染且宮內窘迫的新生兒,需立即評估其有無“活力”,“無活力”即無呼吸或喘息樣呼吸,肌張力低下,和(或)心率<100次/分。在分娩後呼吸出現前,應立即進行氣管插管吸引。註意胃內容物也應吸凈,避免誤吸。有活力者需註意監護其是否出現呼吸困難、青紫等表現。②監測和觀察項目:監測體溫、呼吸、心率、血壓尿量、氧飽和度。密切觀察呼吸窘迫癥狀和體徵,減少不必要的刺激。X線胸片監測肺部病變,註意有無併發氣胸或縱隔氣腫。③氧療:當PaO2<60mmHg或TcSO2<90%時,應根據缺氧程度進行氧療,維持PaO260~80mmHg或TcSO292%~97%為宜。輕者選擇鼻管、頭罩給氧。當FiO2>0.4時可用CPAP(持續氣道正壓)治療,PEEP(呼氣末正壓通氣)壓力4~5cmH2O,臨床及X線胸片提示肺過度充氣時應小心,壓力不宜太高。當PaO2<50 mmHg,PaCO2>60 mmHg時,常採用SIMV(同步間歇指令通氣)機械通氣,如胸片以肺不張為主或血氣以低氧血症為主,初調時吸氣峰壓可稍高25~30cmH2O,吸氣時間可適當延長,吸/呼比1:1~1.2,呼吸頻率35~40次/分;如胸片以肺氣腫為主或血氣以PaCO2增高為主,初調時吸氣峰壓應稍低20~25cmH2O,吸/呼比1:1.2~1.5,呼吸頻率40~45次/分。對於常頻呼吸機應用無效或有氣漏如氣胸、間質性肺氣腫者,用高頻振蕩通氣,高頻呼吸的頻率為8~10Hz,可能有較好的效果。合併持續肺動脈高壓時,可採用快頻率(>60次/分)的常頻通氣,維持pH7.45~7.55,PaCO225~35mmHg,PaO280~100mmHg,TcSO297%~99%,通過鹼化血液可降低肺動脈壓,是臨床上經典而有效的治療方法,此外NO吸入、高頻振蕩通氣和體外膜肺(ECMO)也取得一定的療效。④對症支持治療:註意保暖、鎮靜,熱卡供應,維持血壓、血糖、血鈣正常、糾正酸中毒等。保證入量,適當限制液體。註意胸部物理治療,定時翻身、拍背、吸痰,尤其對機械輔助呼吸者。⑤肺錶面活性物質的使用:國內一項多中心隨機對照臨床試驗結果表明肺錶面活性物質(200mg/kg)治療MAS(胎糞吸入綜合徵),應用後6小時及24小時血氧合狀態顯著提高,且早期應用錶面活性物質可降低氣漏的發生,改善氧合,縮短應用機械通氣的時間。⑥抗生素的應用:僅憑臨床表現和X線片鑒別MAS和細菌感染性肺炎比較困難。常需要選擇廣譜抗生素進行治療,積極尋找細菌感染的證據(血培養、氣管分泌物培養等),以確定抗生素治療的療程。
(3)乳汁吸入性肺炎  ①清理呼吸道:立即用吸管或氣管插管吸引,保持呼吸道通暢。②改善通氣和供氧:根據缺氧程度選擇吸氧方式。X線胸片監測肺部病變,註意有無併發氣胸或縱隔氣腫。③預防和控制感染:選用廣譜抗生素,可取氣管分泌物作細菌培養和藥敏試驗。④對症治療:保證營養。輕症者可少量多次喂奶,重症不能喂哺者需靜脈輸液,必要時給腸外營養。及時治療各種併發症。
2.新生兒感染性肺炎
①呼吸道管理:霧化吸入,體位引流,定期翻身、拍背,及時吸凈口鼻分泌物,伴嚴重肺不張者行氣管沖洗。②供氧:維持血氣PaO2在50~80mmHg之間。輕症予頭罩給氧;當缺氧無改善且血氣以低氧血症為主時,可CPAP治療;血氣PaCO2≥70mmHg者、或FiO2>0.8時,PaO2≤50mmHg者、或反覆呼吸暫停者,需機械通氣治療。因肺炎時多伴有肺氣腫,初調參數PIP(吸氣峰壓)20cmH2O左右,PEEP3~4cmH2O,呼吸頻率40~50次為宜。③控制感染:考慮細菌感染而病原未明時,首選第三代頭孢菌素,必要時聯合應用。B組溶血性鏈球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨苄青黴素。沙眼衣原體和解脲脲原體肺炎首選紅黴素。巨細胞病毒肺炎首選更昔洛韋。④積極治療各種併發症。⑤支持治療保證熱量和生理需要量,喂奶以少量多次為宜,避免誤吸,不能進食者靜脈補液。註意輸液勿過快過多,以免心衰。可靜註免疫球蛋白,連用3~5天,增加機體免疫功能。

新生兒肺炎預防

對乳汁吸入性肺炎的患兒要註意:早產兒奶量增加不易過快;疑食管閉鎖等畸形而尚未確診前喂養有發生吸入的危險,故首次喂養常推薦用水或葡萄糖水;抬高床頭和喂養後側卧可減少吸入的危險。
參考資料:
[1]邵肖梅、葉鴻瑁、邱小汕主編.實用新生兒學(第四版):人民衛生出版社,2011:398-402.
[2]肖忠輝. NICU中新生兒呼吸機相關肺炎202例臨床分析. J臨床兒科雜誌;2004;22(11):714-716.
[3]Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al.Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome: N Engl J Med,2005 Sep 1,353:909-17.
[4]新生兒呼吸疾病研究協作組. 豬肺錶面活性物質治療胎糞吸入綜合徵的多中心隨機對照研究. 中華兒科雜誌,2005,43:354-359.