原發性縱隔感染

原發性縱隔感染概述

原發性縱隔感染是指原因不明的非特異性、瀰漫緻密性結締組織纖維化的過程,又稱特發纖維性縱隔感染。可侵犯整個或部分縱隔。在臨床上這是一種不十分確切的診斷。少數患者由急性縱隔感染治療後轉變而來,包括特異性縱隔炎和非特異性縱隔炎。所謂原發性縱隔纖維組織感染,常指縱隔纖維組織引起氣管狹窄,是淋巴管感染的證據之一。

原發性縱隔感染病因

原發性縱隔感染常因真菌、組織漿細胞病、放線菌病、結核等病因所造成。縱隔淋巴結核曾被認為是一種特定病因,出現淋巴結腫大,在急性炎症消退之後,淋巴結纖維化,收縮而成慢性感染狀態。

原發性縱隔感染臨床表現

1.癥狀
典型癥狀表現為寒戰、高熱、煩躁不安,常取俯卧位,有瀕死感。主訴胸骨後劇烈疼痛,深呼吸或咳嗽時加重,麻醉性鎮痛藥也不能緩解。疼痛可放射至頸部和耳後。整個胸部和兩側肩胛之間,有時出現神經根疼痛。
慢性縱隔感染表現為纖維化過程中,縱隔結構受侵或受壓,以及鈣化的包塊腐蝕周圍組織,如上腔靜脈、食管、氣管、主支氣管、大的肺血管和縱隔內神經。半數患者無癥狀,有癥狀者表現為咳嗽、咯血、反覆發熱,有的出現吞咽困難、上腔靜脈梗阻癥狀。
2.體徵
患者呼吸急促心率增快,有明顯全身中毒癥狀。鎖骨上區飽滿,胸骨、胸鎖關節處壓痛,皮下可有捻發音,有時出現氣管移位、頸靜脈怒張等縱隔結構受壓的徵象。
局限化的縱隔膿腫常出現腫物對周圍臟器的壓迫徵象,如聲音嘶啞(喉返神經受壓)、膈肌收縮無力或麻痹(膈神經受壓)、霍納綜合徵(交感神經星狀神經節受壓)、迷走神經受壓可出現心率增快。

原發性縱隔感染檢查

X線早期不能發現異常,病情進展可顯示:①頸後間隙增寬,可有液氣平面;②氣管向前移位;③縱隔氣腫,上縱隔增寬;④正常頸椎前凸消失;⑤胸膜腔或心包腔受壓可有胸腔或心包積液
CT檢查可更清晰地顯示以上這些異常。如腫塊中心壞死或乾酷樣變,鈣化,鈣化竈之輪廓多不規則。

原發性縱隔感染診斷

原發性縱隔感染早期診斷較困難,有胸前疼痛、低熱、全身無力、體重下降、咳嗽,呈慢性病癥狀,甚至出現惡病質。化驗可發現有血紅蛋白降低,白細胞計數持續升高,X線攝片早期不能發現異常。當出現局限的肉芽腫型縱隔感染,X線片上產生局部縱隔影增寬。最常見的X線表現為右氣管旁腫塊突出,並有胸骨後間隙密度增高。隆突下區有相似的腫塊在側位片上。如感染侵襲後縱隔間隙,侵犯食管緣時,食管造影片可見局限性邊緣不整。
從後前位胸片上觀察隆突下腫塊僅僅是心影上部密度增高。大的腫塊使雙側主支氣管移位,氣管隆突分叉角增寬,腫塊輪廓不清晰。如腫塊中心壞死或乾酷樣變,則容易鈣化。鈣化竈的輪廓多不規則,斷層攝影(CT)可顯示。局限性纖維性變型X線診斷,以縱隔內某一器官的X線影像為突出,常見上腔靜脈綜合徵,右上縱隔影增寬為突出。梗阻位於上腔靜脈入口以下時,上腔靜脈血管成為主側支通路而擴大,在右支氣管角處顯示局部擴張。肺動脈狹窄顯示肺野供血少及右心室肥大。肺靜脈狹窄由於迴流障礙而肺野充血。廣泛纖維型縱隔感染,縱隔變硬,邊緣銳利,失去正常曲度,雙側縱隔影變硬及毛糙。如是慢性縱隔膿腫繼發於椎體感染,腫塊影向雙側縱隔凸出。骨結核引起的縱隔膿腫在X線片上常可以看見。

原發性縱隔感染鑒別診斷

主要與原發性縱隔腫瘤鑒別。當縱隔發生腫瘤時,極易合併感染,應認真鑒別,以免誤治。縱隔腫瘤的癥狀主要有以下幾點:
1.呼吸道癥狀
胸悶胸痛,發生於胸骨後或病側胸部。大多數惡性腫瘤侵入骨骼或神經時,疼痛劇烈。咳嗽常為氣管或肺組織受壓所致,咯血較少見。
2.神經系統癥狀
腫瘤壓迫或侵襲神經產生各種癥狀,如腫瘤侵及可引起聲音嘶啞,產生胸痛或感覺異常,引起肢体癱瘓
3.感染癥狀
如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時,則出現一系列感染癥狀。
4.壓迫癥狀
食管,氣管受壓,可出現氣急或下咽梗阻等癥狀。
5.特殊癥狀
患者咳出皮脂物及毛髮

原發性縱隔感染併發症

縱隔感染可引起縱隔纖維化,嚴重的縱隔纖維化可使上腔靜脈受累,產生上腔靜脈梗阻。縱隔有脂肪、豐富的淋巴和疏鬆的結締組織,感染後易擴散。食管穿孔引起的縱隔感染常併發胸腔積液,以左側為多見,併發展成膿胸。若同時有空氣進入縱隔可併發縱隔氣腫或膿氣胸。縱隔膿腫也能破入食管、支氣管或胸膜腔。

原發性縱隔感染治療

1.治療原則
支持療法,加強營養,提高自身抵抗力,控制感染。原發性縱隔膿腫以根除病因為主。靜脈梗阻、受壓引起的上腔靜脈綜合徵、心包炎則需要手術治療。
2.病因治療
明確患者存在縱隔感染時,積極尋找病因,查找引起縱隔感染的病原菌,根據不同的病菌給予相應敏感的抗生素
3.手術治療
縱隔膿腫和組織纖維攣縮引起的縱隔內器官受壓、破壞,需手術治療。
(1)上腔靜脈松解術  感染引起的組織纖維化牽拉、攣縮,造成的上腔靜脈綜合徵,松解上腔靜脈周圍的纖維組織,解除對上腔靜脈的壓迫。
(2)上腔靜脈壁部分切除術  炎性腫塊侵襲部分上腔靜脈壁,將腫塊連同靜脈壁作部分切除,然後補片。對小的腫塊侵及上腔靜脈內,前端超過炎性腫塊部位,導管下段做許多側孔,與右心房相通,用阻斷帶放在上腔靜脈受侵位置的上下端,手術時予以阻斷,使血液從已阻斷的上腔靜脈,通過導管直接迴流至右心房內。使受累的部分上腔靜脈壁從容切除並重建,用靜脈片或心包片做縫合修補。
(3)側支旁路手術  利用擴張的側支循環間吻合,建立新通路,重建上腔靜脈的迴流。有直接吻合、側支靜脈架橋、異體材料架橋等。
(4)上腔靜脈移植術  上腔靜脈移植還不是很成功的術式,在於術後栓塞率高,術中存在如何選擇移植材料和移植技術問題。
(5)大隱靜脈頸外靜脈吻合術  大隱靜脈頸外靜脈吻合術是解除上腔靜脈梗阻的旁路手術之一,也是惟一的胸腔外靜脈分流術。手術目的:游離大隱靜脈全長,倒轉過來與頸部靜脈吻合,使上腔血液流經大隱靜脈、股靜脈途徑迴流到下腔靜脈。