惡性心包積液

惡性心包積液概述

惡性腫瘤引起的心包腔液體過度積聚,稱為惡性心包積液(Malignant pericardial effusion)。惡性腫瘤進展時侵犯心臟並非少見,其發生率在惡性腫瘤屍檢患者為10%~15%,最高可達21%;原發竈以支氣管肺癌縱隔腫瘤多見。結締組織病紅斑狼瘡也可引起。目前,艾滋病成為心包積液的一個重要原因。如出現心包填塞症即屬急症,應緊急處理。

惡性心包積液病因

病理狀況下,惡性腫瘤累及心包或心臟、心包原發性腫瘤均可引起心包大量積液,絕大多數惡性心包積液是轉移瘤引起的,其原發腫瘤以肺癌乳腺癌淋巴瘤白血病最為常見,其他還有消化道腫瘤、肉瘤、黑色素瘤、甲狀腺癌、胸腺腫瘤、腎癌宮頸癌等。原發於心臟和心包的惡性腫瘤很少,多數為間皮瘤。腫瘤性心包炎多為心包轉移,原發竈以支氣管肺癌,縱隔腫瘤多見,結締組織病所致的心包炎中,多數由系統性紅斑性狼瘡引起,化膿性心包炎多數為金黃色葡萄狀球菌感染,新近報道艾滋病成為心包積液的一個重要原因。
國外報道常見原因為急性心包炎(病毒非特異性)新生物(支氣管乳腺或淋巴瘤轉移)放射治療及胸部創傷後。在我國結核性心包炎曾是心包積液的最多見原因,近年來較前少見與生活水平提高,抗結核藥物的廣泛應用,及普及卡介苗預防接種使結核感染發病率相對下降有關腫瘤性心包炎多為心包轉移,原發竈以支氣管肺癌,縱隔腫瘤多見結締組織病所致的心包炎中多數由系統性紅斑性狼瘡引起。化膿性心包炎多數為金黃色葡萄狀球菌感染新近報道艾滋病成為心包積液的一個重要原因。

惡性心包積液臨床表現

主要臨床表現有呼吸困難心悸肝脾腫大等。
惡性心包積液中少數的患者發展成心包填塞症,大部分可在生前不增加心臟方面的癥狀,心包積液的癥狀主要由心排出量下降和靜脈系統充血所致;癥狀的輕重又與起病的急緩有密切關係,急性者,心包積液量較少(<250ml)時,即可出現較重的癥狀;而慢性者,即使心包積液量較大(>1000ml)其癥狀仍可較輕。

惡性心包積液檢查

1.一般檢查
(1)胸部X線檢查  對診斷幫助很大,常可見心影、縱隔或肺門異常,並提示或證實惡性心包積液的存在,但積液<250ml時,胸片常難於發現異常。心血管造影術可明確顯示心影外圍有無異常增厚及其程度,對可疑癌性縮窄性心包積液具有診斷價值,CT或MRI檢查均為最靈敏檢查,不僅可發現其他檢查難於明確的心包積液,還可發現轉移竈部位。
(2)心電圖檢查  惡性心包積液或癌性心包炎的心電圖可顯示心動過速期前收縮以及心電交替。
(3)超聲波檢查  超聲心動描記術為最簡便、最有價值的檢查方法,二尖瓣前葉活動不正常可為診斷心臟壓塞症的依據,罕見假陽性;如不是心包積液,則可能為腫瘤浸潤包裹心臟所致,二維超聲顯示:①心包壁層及心外膜層增厚(>3mm),回聲明顯增強;②兩層間有較低或強弱不等的回聲,有這兩點,即可明確心包積液的存在。
2.特殊檢查
診斷性心包穿刺術。惡性心包積液常為滲出性或血性,血性心包積液送檢細胞陽性率較高,尤其肺癌患者占絕大多數,但陰性並不能排除惡性心包積液,應註意減少甚至避免穿刺引起的猝死和併發症的發生。

惡性心包積液診斷

根據病史、體檢和實驗室檢查診斷,惡性心包積液首先應為惡性腫瘤患者伴有心包積液,併在積液中找到腫瘤細胞,血性心包積液常易於找到腫瘤細胞,但應重視假陰性的存在,有時有些病例較難獲得細胞學診斷,尤其是淋巴瘤和白血病患者,另有些曾接受縱隔放療的淋巴瘤患者可呈現晚期滲漏性縮窄性心包炎
惡性心包積液應與感染性和非感染性心包積液相鑒別。

惡性心包積液治療

惡性心包積液的治療不取決於心包積液量的多少,而取決於其臨床表現。
1.心包穿刺和導管引流術
(1)心包穿刺的適應證  ①發紺、呼吸困難或休克樣綜合徵;②意識障礙。③周圍靜脈壓升高至1.27kPa以上;④脈壓下降至2.67kPa以下;⑤測定奇脈壓改變已超過脈壓大部分以上。
(2)心包穿刺和導管引流術  治療性心包穿刺和導管引流術的基本操作與診斷性心包穿刺相同,在抽出50~100ml心包積液後,奇脈、心電交替和周圍靜脈壓應有所改善,其臨床癥狀的進一步改善有待心包積液的進一步排除。保守治療(即反覆心包抽液或短期導管引流)對一些患者可得暫時療效,但心包填塞症常可在48~72h內複發,除非延長使用心包導管引流,或可有3%的患者能較長期緩解;因此須綜合應用其他治療手段。
2.全身性化療
對化療敏感的腫瘤且心包積液發展緩慢者,全身化療一定時間後獲得腫瘤縮小及減少心包液的產生,即可緩解惡性心包積液的臨床癥狀。
對肺小細胞癌、淋巴瘤及乳腺癌常可取得部分的完全緩解和部分緩解。
3.放射治療
(1)放射性核素  198金(Au-198),32磷(P-32)和90釔(Y-90)心包內註射控制惡性心包積液。經用32P稀釋於生理鹽水在心包導管引流後註入心包,大部分的患者經治療後惡性心包積液未再出現。然因放射性排出物的處理和費用較高是存在的問題,不便廣泛開展,也難於做進一步的結論。
(2)外照射治療  可使半數惡性心包積液得到控制:由於心髒的耐受劑量為35~40Gy,少部分肺癌和大部分乳腺癌患者的惡性心包積液獲得明顯好轉。
4.硬化劑治療
心包內註入硬化劑,目的在於使心包壁層與臟層粘連,常用的藥物有四環素、博萊霉素、氮芥氟尿嘧啶絲裂霉素塞替派,磷酸鉻或滑石粉。有半數患者可明顯減少心包積液的產生;其副作用有噁心,輕度胸痛及短暫發熱
5.外科治療
外科治療為惡性心包積液經常採用的方法,採取何種手術方法,應從安全和療效考慮,依據患者的體力狀況、病變範圍、預期生存期、所選手術的可能死亡率和併發症而定。