腦梗塞

腦梗塞概述

腦梗塞又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke),是指因腦部血液供應障礙,缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等,腦梗塞占全部腦卒中的80%。與其關係密切的疾病有:糖尿病、肥胖、高血壓風濕性心臟病心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克血壓下降過快過大等。臨床表現以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗塞不僅給人類健康和生命造成極大威脅,而且給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負擔。
腦梗塞作為一種突發性腦部疾病可發生於任何年齡段,壞死程度因血栓部位及大小不同而有差別。多見於45~70歲中老年人。發病較急,多無前驅癥狀,局竈性神經體徵在數分鐘至數小時達到高峰,並且多表現完全性卒中,意識清楚或輕度意識障礙,頸內動脈或大腦中動脈主幹栓塞導致大面積腦梗死,可發生嚴重腦水腫顱內壓增高,甚至腦疝昏迷,少見癇性發作;椎-基底動脈系統栓塞常發生昏迷,個別病例局竈性體徵穩定或一度好轉後又出現加重提示梗死再發或繼發出血等。

腦梗塞病因

臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由於動脈狹窄,管腔內逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。後者則是因血流中被稱為栓子的異常物質阻塞動脈引起,例如某些心臟病心腔內血栓脫落的栓子。

腦梗塞臨床表現

1.主要臨床癥狀
腦梗塞的臨床癥狀複雜,它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發病前有無其他疾病以及有無合併其他重要臟器疾病等有關,輕者可以完全沒有癥狀,即無癥狀性腦梗死;也可以表現為反覆發作的肢体癱瘓眩暈,即短暫性腦缺血發作;重者不僅可以有肢体癱瘓,甚至可以急性昏迷,死亡,如病變影響大腦皮質,在腦血管病急性期可表現為癲癇發作,以病後1天內發生率最高,而以癲癇為首發的腦血管病則少見。常見的癥狀有:
(1)主觀癥狀  頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、噁心、嘔吐、運動性和(或)感覺性失語甚至昏迷。
(2)腦神經癥狀  雙眼向病竈側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹,如飲水嗆咳和吞咽困難
(3)軀體癥狀  肢体偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態不穩、肢体無力、大小便失禁等。
2.腦梗塞部位臨床分類
(1)腔隙性梗死  腦梗塞的梗死面積小於1.5毫米,表現為:亞急性起病、頭昏、頭暈、步態不穩、肢体無力,少數有飲水嗆咳,吞咽困難;也可有偏癱、偏身感覺減退,部分患者沒有定位體徵。
(2)中等面積梗死  以基底核區側腦室體旁丘腦、雙側額葉、顳葉區發病多見。表現為:突發性頭痛、眩暈、頻繁噁心、嘔吐、神志清醒,偏身癱瘓或偏身感覺障礙偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。
(3)大面積梗死  患者起病急驟,表現危重,可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。

腦梗塞檢查

1.CT檢查
腦CT檢查顯示腦梗塞病竈的大小和部位準確率66.5%~89.2%,顯示初期腦出血的準確率100%。因此,早期CT檢查有助於鑒別診斷,可排除腦出血。當腦梗塞發病在24小時內,或梗塞竈小於8毫米,或病變在腦乾和小腦處,腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內複查,以免延誤治療。
CT顯示梗死竈為低密度,可以明確病變的部位、形狀及大小,較大的梗死竈可使腦室受壓,變形及中線結構移位,但腦梗塞起病4~6小時內,只有部分病例可見邊界不清的稍低密度竈,而大部分的病例在24小時後才能顯示邊界較清的低密度竈,且小於5mm的梗死竈。後顱凹梗死不易為CT顯現,皮質錶面的梗死也常常不被CT察覺。增強掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現為大片低密度區內有不規則斑片狀高密度區,與腦血腫的不同點為低密度區較寬廣及出血竈呈散在小片狀。
2.MRI檢查
MRI對腦梗塞的檢出極為敏感,對腦部缺血性損害的檢出優於CT,能夠檢出較早期的腦缺血性損害,可在缺血1小時內見到。起病6小時後大梗死幾乎都能被MRI顯示,表現為T1加權低信號,T2加權高信號。
3.常規檢查
血、尿、大便常規及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規檢查,有條件者可進行動態血壓監測。胸片應作為常規以排除癌栓,是否發生吸入性肺炎的診斷依據。
4.特殊檢查
經顱多普勒超聲(TCD)、頸動脈彩色B超、磁共振、血管造影(MRA),數字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影,可明確有無顱內外動脈狹窄或閉塞。

腦梗塞診斷

中年以上的高血壓及動脈硬化患者,靜息狀態或睡眠中急性起病,一至數日內出現局竈性腦損害的癥狀和體徵,並能用某一動脈供血區功能損傷來解釋,臨床應考慮急性腦梗塞可能。CT或MRI檢查發現梗死竈可明確診斷。

腦梗塞治療

1.急性期一般治療
治療原則為儘早改善腦缺血區的血液循環、促進神經功能恢復。急性期應儘量卧床休息,加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理,註意水電解質的平衡,如起病48~72小時後仍不能自行進食者,應給予鼻飼流質飲食以保障營養供應。應當把患者的生活護理、飲食、其他合併症的處理擺在首要的位置。由於部分腦梗塞患者在急性期生活不能自理,甚至吞咽困難,若不給予合理的營養,能量代謝會很快出現問題,這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。
2.腦水腫的治療
(1)甘露醇  臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。
(2)10%甘果糖(甘油果糖)  可通過高滲脫水而發生藥理作用,還可將甘油代謝生成的能量得到利用進入腦代謝過程,使局部代謝改善,通過上述作用能降低顱內壓和眼壓,消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。
(3)利尿性脫水劑  如呋塞米(速尿)、利尿酸鈉可間斷肌內或靜脈註射。
(4)腎上腺皮質激素  主要是糖皮質激素氫化可的松可的松等,其分泌和生成受促皮質素調節,具有抗炎作用、免疫抑製作用、抗休克作用,但一般不常規使用。
(5)人血白蛋白(白蛋白)  人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產生膠體滲透壓中起著重要作用,有利於液體保留在血管腔內,一般不常規使用。
3.急性期溶栓治療
血栓和栓塞是腦梗塞發病的基礎,因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌註,可減輕缺血程度,限制神經細胞及其功能的損害。溶栓治療可採用鏈激酶尿激酶。抗凝劑可使用肝素、雙香豆素,用以防止血栓擴延和新的血栓發生。
(1)超早期溶栓治療  可能恢復梗死區血流灌註,減輕神經元損傷。①藥物溶栓  常用尿激酶(UK):阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活物);不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶栓,因易引起出血。②動脈溶栓療法  作為卒中緊急治療,可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴註,可能對出現癥狀3~6/h的大腦中動脈分佈區卒中者有益。
(2)腦保護治療  在缺血瀑布啟動前用藥,可通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過(氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等),以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。
(3)抗凝治療  為防止血栓擴展、進展性卒中、溶栓治療後再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、肝素鈣(低分子肝素)及華法林等。治療期間應監測凝血時間凝血酶原時間,須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥,處理可能的出血併發症。
(4)降纖治療  通過降解血中凍乾人纖維蛋白原、增強纖溶系統活性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纖酶(降纖酶)、安克洛酶(Ancrod)蚓激酶等。