胎兒窘迫

胎兒窘迫概述

胎兒在宮內有缺氧徵象,危及胎兒健康和生命,稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀,是當前剖宮產的主要適應證之一。胎兒窘迫主要發生在臨產過程,也可發生在妊娠後期。發生在臨產過程者,可以是發生在妊娠後期的延續和加重。胎兒窘迫多見於產前期,主要有胎盤功能不全的表現。病理生理高危妊娠,如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓腎炎糖尿病心臟病哮喘、重度貧血過期妊娠等,或由於血管病變使子宮血液減少,或由於胎盤的退行變,或由於血氧濃度過低,使胎兒得不到足夠的供氧,引起胎兒生長遲緩、紅細胞增多症胎動減少,甚至嚴重的胎兒窘迫,引起胎兒死亡。

胎兒窘迫病因

胎兒窘迫的病因涉及多方面,可歸納為3大類。
1.母體因素
母體血液含氧量不足是重要原因,輕度缺氧時母體多無明顯癥狀,但對胎兒則會有影響。導致胎兒缺氧的母體因素有:
(1)微小動脈供血不足  如高血壓、慢性腎炎和妊娠期高血壓疾病等。
(2)紅細胞攜氧量不足  如重度貧血、心臟病心力衰竭和肺心病等。
(3)急性失血  如產前出血性疾病創傷等。
(4)子宮胎盤血運受阻  急產或子宮不協調性收縮等;催產素使用不當,引起過強宮縮;產程延長,特別是第二產程延長;子宮過度膨脹,如羊水過多多胎妊娠胎膜早破,臍帶可能受壓等。
2.胎兒因素
(1)胎兒心血管系統功能障礙,如嚴重的先天性心血管疾病的顱內出血等。
(2)胎兒畸形
3.臍帶、胎盤因素
臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養物質的輸送傳遞通道,其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營養物質。
(1)臍帶血運受阻。
(2)胎盤功能低下  如過期妊娠、胎盤發育障礙(過小或過大)、胎盤形狀異常(膜狀胎盤、輪廓胎盤等)和胎盤感染等。

胎兒窘迫臨床表現

1.孕婦體重、宮高、腹圍持續不長或增長很慢。
2.胎動監測
表明胎動減少,尤其是當胎動低於4次/小時時,要註意胎死宮內的可能。
3.B型超聲系統檢查
胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長度、羊水量等表明有胎兒生長遲緩。
4.胎心監護有產前無應力試驗(nst)
觀察胎動時胎心率無加速反應,或無胎動,即為無反應型。有時甚至發生胎心率自發減速。宮縮應力試驗(cst)可為陽性結果。
5.綜合生物物理圖像評分檢查
即通過B型超聲測胎兒呼吸、胎動、胎兒張力、羊水量、通過胎兒監護做nst試驗,可表現為評分低。
6.胎盤功能檢查
可測雌三醇、胎盤生乳素、雌激素/肌酐比值,有持續低值或遞減趨向。
7.羊膜鏡檢查
見羊水為胎糞污染。
8.慢性胎兒窘迫
多發生在妊娠末期,往往延續至臨產並加重。其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。臨床上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外,隨著胎兒慢性缺氧時間延長而發生胎兒宮內發育遲緩
9.急性胎兒窘迫
主要發生於分娩期,多因臍帶因素(如脫垂、繞頸、打結等)、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓休克等而引起。臨床表現為胎心率改變、羊水胎糞污染、胎動過頻、胎動消失及酸中毒
10.胎心變化
胎心出現異常改變是胎兒窘迫最早出現的癥狀,胎兒的正常心率為120~160次/分,160次以上或120次以下均屬不正常,低於100次表示嚴重缺氧。窘迫時先是表現為胎心加快,而且心跳規則、有力,之後心跳開始變慢、變弱,節率也變的不規則。但應註意,當子宮收縮時,由於子宮—胎盤的血液循環暫時受到干擾,使胎心變慢,而當子宮收縮停止後,胎心很快就恢復正常,因此應以兩次子宮收縮之間的胎心為準。
11.胎動異常
胎動是胎兒生命體徵之一,可用以瞭解胎兒在宮內的安危,同時也是孕婦自我監護的好方法,可靠性達80%以上。正常情況下,胎動每小時不少於3次,12小時應不低於30次。如果臨產後胎動突然急劇增加,變得頻繁而強烈,則提示胎兒可能出現急性窘迫,大多是臍帶受壓、胎盤早剝等造成胎兒急性缺氧所致。若當天的胎動次數較以往減少30%甚至更多時,就是胎動減少。而胎動一旦消失,胎兒隨時可能發生死亡,死亡時間大多在胎動消失後12~72小時。
12.羊水出現改變
羊水過少時,收縮的子宮壁可直接壓迫胎兒、臍帶,容易出現胎兒窘迫。臨產後宮口開大時,如檢查發現前羊膜無張力,或者根本就沒有前羊膜而胎膜緊貼胎頭,或破膜後只有少量羊水流出,甚至沒有羊水外流,都表示可能存在羊水過少的問題。正常情況下,羊水為白色透明的液體,當胎兒缺氧時就會排出胎糞,使羊水顏色改變。頭位分娩時,出現胎糞並伴有胎心異常,是胎兒窘迫的典型癥狀。胎糞污染羊水的程度可分為三度。一度污染時羊水呈淡綠色,稀薄。二度污染時,羊水呈綠色,較稠,可污染胎兒皮膚、黏膜及臍帶,多為急性胎兒缺氧的表現。三度污染時,羊水中混有大量黃褐色胎便,質稠厚,量少,是胎兒窘迫明顯的表現。胎膜、胎盤、胎兒皮膚及指被染成黃褐色,提示胎兒缺氧已超過6小時,處於危急狀態。

胎兒窘迫檢查

1.胎盤功能檢查
測定24小時尿E3值並動態連續觀察,若急聚減少30%~40%,或於妊娠末期連續多次測定24小時尿E3值在10mg以下者,表示胎兒胎盤功能減退。
2.胎心監測
連續描述孕婦胎心率20~40分鐘,正常胎心率基線為120~160次/分。若胎動時胎心率加速不明顯,基線變異率<3次/分,提示存在胎兒窘迫。
3.胎動計數
妊娠近足月時,胎動>20次/24小時。計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監測各1小時胎動次數,3次的胎動次數相加乘以4,即為接近12小時的胎動次數。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標,每日監測胎動可預知胎兒的安危。胎動消失後,胎心在24小時內也會消失,故應註意這點以免貽誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失的前驅癥狀,也應予以重視。
4.羊膜鏡檢查
見羊水混濁呈黃染至深褐色,有助於胎兒窘迫診斷。

胎兒窘迫診斷

1.慢性胎兒窘迫的診斷
(1)胎盤功能檢查  測定24小時尿E3值,並動態連續觀察,若急聚減少30%~40%,或於妊娠末期連續多次測定24小時尿E3值在10mg以下者,表示胎兒胎盤功能減退。
(2)胎心監測  連續描述孕婦胎心率20~40分鐘,正常胎心率基線為120~160次/分。若胎動時胎心率加速不明顯,基線變異率<3次/分,提示存在胎兒窘迫。
(3)胎動計數  妊娠近足月時,胎動>20次/24小時。計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監測各1小時胎動次數,3次的胎動次數相加乘以4,即為接近12小時的胎動次數。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標,每日監測胎動可預知胎兒的安危。胎動消失後,胎心在24小時內也會消失,故應註意這點,以免貽誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失的前驅癥狀,也應予以重視。
(4)羊膜鏡檢查  見羊水混濁呈黃染至深褐色,有助於胎兒窘迫診斷。
2.急性胎兒窘迫的診斷
(1)胎心率變化  胎心率是瞭解胎兒是否正常的一個重要標緻:①胎心率>160次/分,尤其是>180次/分,為胎兒缺氧的初期表現(孕婦心率不快的情況下);②胎心率<120次/分,尤其是<100次/分,為胎兒危險徵;③出現胎心晚期減速、變異減速或(和)基線缺乏變異,均表示胎兒窘迫。胎心率異常時需詳細檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽診而確定,應多次檢查並改變體位為側卧位後再持續檢查數分鐘。
(2)羊水胎糞污染  胎兒缺氧,引起迷走神經興奮,腸蠕動亢進,肛門括約肌鬆弛,使胎糞排入羊水中,羊水呈綠色、黃綠色,進而呈混濁的棕黃色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。
(3)胎動  急性胎兒窘迫初期,先表現為胎動過頻,繼而轉弱及次數減少,進而消失。
(4)酸中毒  破膜後,檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20,PO2<1.3kPa(10mmHg),PCO2>8.0kPa(60mmHg)。

胎兒窘迫治療

1.慢性胎兒窘迫
應針對病因,視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。
(1)能定期作產前檢查者,估計胎兒情況尚可,應使孕婦多取側卧位休息,爭取胎盤供血改善,延長孕周數。
(2)情況難以改善,接近足月妊娠,估計在娩出後胎兒生存機會極大者,可考慮行剖宮產。
(3)距離足月妊娠越遠,胎兒娩出後生存可能性越小,應將情況向家屬說明,儘量保守治療以期延長孕周數。實際胎兒胎盤功能不佳者,胎兒發育必然受到影響,所以預後較差。
2.急性胎兒窘迫
(1)宮口開全,胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者,應儘快助產經陰道娩出胎兒。
(2)宮頸尚未完全擴張,胎兒窘迫情況不嚴重,可予吸氧(面罩供氧),通過提高母體血氧含量,以改善胎兒血氧供應。同時囑產婦左側卧位,觀察10分鐘,若胎心率變為正常,可繼續觀察。若因使用催產素宮縮過強造成胎心率異常減緩者,應立即停止滴註,繼續觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效者,應立即行剖宮產結束分娩。

胎兒窘迫預防

胎兒宮內窘迫可直接危及胎兒健康和生命。因此,產前定期檢查非常重要,可及時發現母親或胎兒異常情況的出現,如妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、過期妊娠、胎盤老化、貧血、胎兒發育遲緩、前置胎盤、合併心臟病等,從而判斷出對胎兒的危害程度,制定相應的治療方案而預防或治療之。孕期註意自我保健,增加營養,勞逸結合,避免不良生活習慣,預防胎盤早剝。自覺身體不適、胎動減少及時就醫。對治療無效的胎兒宮內窘迫,如已近足月,未臨產,宮外環境優於子宮內,及早終止妊娠。