妊娠合併血栓性疾病

妊娠合併血栓性疾病概述

病(VTE)主要是指下肢靜脈系統血栓,主要為下肢深靜脈血栓(DVT),其發生率約為1.3/1000次妊娠,在發達國家中是母親死亡的首要致死原因。及時診斷靜脈血栓十分重要,因為未治療的DVT有25%血栓脫落嵌頓於肺血管而發展為肺栓塞,未診斷的肺栓塞死亡率為30%。DVT的病死率也很高,表現為慢性腿部疼痛、腫脹靜脈曲張皮膚色素脫失和潰瘍。

妊娠合併血栓性疾病病因

性疾病是多種危險因素相互作用的結果。關於血栓形成機制,早在1856年德國病理學家Virehow曾指出:包括高凝狀態、靜脈淤滯和血管損傷。這三種因素在妊娠中不同程度地存在,導致孕婦成為血栓栓塞性疾病的高危人群,其風險為非孕期的5~6倍。
某些婦女有先天性或後天性血栓形成傾向疾病,是導致血栓形成的重要危險因素之一。遺傳性的血栓形成傾向疾病包括Ⅴ因子萊頓(Leiden)突變、前凝血酶G20210A突變、基化四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異、抗凝血酶缺乏、C蛋白和S蛋白缺陷等。後天性血栓形成傾向疾病(也稱獲得性易栓症)主要指抗磷脂抗體綜合徵,可合併或不伴有其他自身免疫性疾病

妊娠合併血栓性疾病臨床表現

脈血栓
淺部血栓性靜脈炎,全身反應輕,局部癥狀較明顯,有明顯的疼痛與壓痛。疼痛於2~4周內減輕或消失。
2.深靜脈血栓
孕期和產後均可發生。妊娠期由於右髂動脈壓迫左髂靜脈的解剖學變化,孕期DVT90%發生於左腿,以股髂靜脈為主,也可累及腓腸肌靜脈,前者更易發生栓塞。深靜脈血栓可能只有輕微的臨床表現,與妊娠水腫較難鑒別,典型癥狀為單側腿部腫脹和疼痛,雙下肢周徑相差2釐米以上,部分患者可出現低熱、脈率快、白細胞計數輕度升高。
(1)肢体腫脹  靜脈血栓形成,引起血流返回障礙。血栓在髂股靜脈或股靜脈上端時,起病急、疼痛劇烈,典型的累及下肢的血栓靜脈炎稱股白腿。血栓累及從足到髂股區的深靜脈系統,反射性動脈痙攣可造成肢体蒼白、發涼和脈搏減弱。這時很可能已有相當數量的凝血塊。有小腿肌肉、腘窩、腹股溝內側等處壓痛,Homan徵陽性。
(2)疼痛  由於靜脈血栓形成後,其管壁及其周圍炎症導致血栓形成處周圍疼痛,淺靜脈血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位壓痛為主,深部髂靜脈、股靜脈血栓形成多以脹痛、大腿內側痛、壓痛為主,小腿部以深部病變處壓痛為主。
根據臨床表現對多數DVT可作出初步診斷,尤其是妊娠後期和產褥期出現上述癥狀、體徵,應高度懷疑DVT的存在。需要進一步檢查獲得明確診斷。

妊娠合併血栓性疾病檢查

表靜脈炎一般無須特殊實驗室檢查,深部靜脈血栓形成時可做下列檢查:
1.血液學檢查
(1)內皮素-1檢測  內皮素-1(ET-1)是惟一由血管內皮合成和分泌的內皮素,ET-1有強烈的縮血管生物活性和刺激內皮細胞釋放t-PA的功能。在人群分佈中,老年人ET-1的血漿水平較人群為高,可能是老年人易患血栓形成的因素之一。
(2)凝血酶調節蛋白增高  凝血酶調節蛋白或稱血栓調節蛋白(TM),是一種作為凝血酶的受體,存在於內皮細胞錶面的單鏈抗凝糖蛋白。TM與凝血酶在內皮細胞錶面結合形成複合物,該複合物特異性地使蛋白C轉變為活化蛋白C(APC)。TM是反映內皮細胞受損的敏感特異分子標誌物之一。血漿或內皮細胞錶面TM增高,表明高凝狀態和血栓形成。
(3)血小板檢查  包括血小板黏附、聚集性增高,血漿中血小板釋放物含量增高,特別是α顆粒中特異蛋白質β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α顆粒膜蛋白GMP-140增高,血漿中α血小板緻密顆粒的釋放物5-羥色胺含量增高,而血小板內濃度下降。
(4)凝血因子活化增高  人體凝血因子促凝性(F∶A)及抗原性(F∶Ag)的水平一般在100%。在血栓性疾病中,F∶A及F∶Ag可明顯增高,凝血酶原片段1+2(F1+2)和片段2(F2)水平升高。
(5)血漿抗凝血因子減少  抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、HC-Ⅱ、APC敏感率及CL-抑製劑測定對血栓疾病的診斷,特別是對遺傳性、家族性血栓病的診斷有一定的臨床意義。
(6)纖溶活性減退   纖維蛋白(原)降解產物(FDP)測定可反應纖溶活性。FDP中D-二聚體增多是交聯纖維蛋白降解的標誌。纖維蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成,是纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的早期標誌。血清蛋白副凝固試驗陽性表示可溶性纖維蛋白單體複合物含量增高,提示凝血酶和纖溶酶生成增多。此外尚有纖溶酶原活性測定、t-PA及PAI測定等也可作為纖溶觀察指標。
(7)血液流變學的改變  血液流變學的改變通常應用血細胞比容(HCT)、全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞電泳時間、纖維蛋白原定量、紅細胞觸變性和黏彈性等指標來反映血栓性疾病患者的血液流變學的變化。血栓栓塞性疾病中,全血或血漿黏度增高,紅細胞觸變性、黏彈性往往降低。
2.疾病檢查
(1)介入檢查  ①靜脈造影  由於對孕婦有創傷胎兒受射線照射等缺點,且介入本身又可誘發和加重血栓性靜脈炎和血栓形成,所以一般不主張孕期應用。必要時可在產後採用靜脈造影明確診斷,主要影像特征為靜脈充盈缺損。靜脈造影雖然是診斷的金標準,但由於是有創檢查,臨床上已經被非創傷性檢查所取代。②放射性纖維蛋白原測定  靜脈內註入125I標記的纖維蛋白原,然後定時在下肢各部位掃描,以測定纖維蛋白原沉著部位及計數。本試驗只能測檢小腿靜脈血栓的形成,當數值增加20%以上,表示該處深靜脈有血栓形成。另外,標記的纖維蛋白原必須在血栓形成前給予,反之纖維蛋白原就不再沉積於病變處,本試驗就顯示陰性。
(2)非介入性檢查  包括阻抗容積描記(IPG)、彩色多普勒超聲和MRI檢查。  ①電阻抗靜脈圖像法(IPG)  IPG的優點是一種非創性檢查方法,對下肢深靜脈血栓形成有診斷價值,其敏感性為65%,但對遠端小腿DVT的敏感性較差,僅為30%。②多普勒超聲血管檢查當懷疑有DVT時,彩色多普勒超聲檢查是較理想的方法,也是目前推薦的用於孕期的一線檢查方法。本法檢測患處近端DVT敏感性為93%,特異性達99%。③MRI超聲診斷可疑或超聲檢查陰性  但臨床高度懷疑時可行MRI檢查。從解剖上可以清楚地看到腹股溝韌帶上的部位時相掃描,可診斷有無盆腔靜脈血流。此外可掃描矢狀及冠狀平面。

妊娠合併血栓性疾病診斷

表現對多數深部靜脈血栓(DVT)可作出初步診斷,尤其是妊娠後期和產褥期出現上述癥狀,體徵,應高度懷疑DVT的存在,必要時可通過輔助檢查獲得診斷。
須與急性小腿肌炎,小腿蜂窩織炎,急性動脈阻塞和淋巴水腫等疾病相鑒別。

妊娠合併血栓性疾病治療

一旦確診,就應根據其種類及病情採取積極治療,以防止血栓繼續發展和脫落而造成肺栓塞。
1.一般治療
在靜脈血栓形成的起病3~4天之內至血栓機化以後即發病7天以上,應做以下處理。
(1)絕對卧床休息1周,對發病7天以後患者也應卧床休息1周,但不應長期卧床,以防新的血栓形成。
(2)抬高患肢,有利於靜脈迴流和消腫。
(3)患肢可使用彈力繃帶,促進靜脈迴流,一直用到血栓徹底吸收為止。
(4)用硫酸鎂(50%)液加溫到50℃左右濕敷。硫酸鎂有解痙止痛和消腫作用,紗布幹了即換,1天反覆多次。
(5)鎮靜止痛,可用阿司匹林吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)一類口服。
(6)抗感染治療,使用抗生素治療或預防感染。
2.抗凝血治療
當臨床診斷為DVT時,應進行抗凝治療。可選擇低分子肝素或整分子肝素,產後可使用華法令。
妊娠期使用肝素是安全的,因其不通過胎盤,且不在乳汁中分泌。肝素治療期間還需要監測APTT(部分活化凝血活酶時間),使其控制在1.5~2.5倍對照值之間。
低分子肝素具有與肝素相近甚至更好的療效,且安全性好。低分子肝素在妊娠期使用的安全性也得到了證實,且易於監測,因此已成為治療和預防的首選用藥。低分子肝素的療效至少與整分子肝素相同,且副作用較肝素小。
雙香豆素類抗凝劑:華法林半衰期長達32小時,12小時開始起作用,可通過胎盤增加流產和死產的風險。早孕期使用還可導致胎兒鼻骨發育不良或斑點骨骺的風險。因此妊娠期應避免使用華法林,但產後可以使用且不影響母乳喂養
抗凝治療時間一般要持續6個月,分娩後可改為華法林治療。
3.臨產時處理
抗凝治療在臨產後需停止使用,當APTT正常(使用肝素者)或低分子肝素已停止12~24小時,則可採用區域麻醉,剖宮產時的出血沒有明顯增加。可使用魚精蛋白來中和肝素。若產婦一般生命體徵平穩,4~6小時以後又可以重新開始抗凝治療。
4.抗血小板藥
(1)阿司匹林抑制前列環素(PGI2)和血栓素(TXA2)  可每天小劑量使用。
(2)復方丹參片  也有抗血小板凝集作用。
5.降低血液黏度
常用的為右旋糖酐,靜滴。
6.血栓溶解治療
栓溶藥物最好在血栓形成1~3天內使用,首次劑量要大。藥物以鏈激酶尿激酶為常用。
(1)鏈激酶(SK)  是一種非蛋白酶纖溶酶原活化素,可使血栓錶面和內部溶解。
(2)尿激酶(UK)  是一個絲氨酸蛋白酶,當血中不存在a2-抗溶酶時,它對纖維蛋白有強大的水解作用。
7.手術治療
對血栓性靜脈炎,經藥物治療不見效,可切除病變血管,同時近端靜脈結扎。對深層靜脈血栓,如髂股靜脈血栓,在發病2天以內或經溶栓治療不見效,伴有血流梗阻明顯者可行手術取栓術,必要時行高位靜脈結扎術,以防血栓脫落,造成致命的肺栓塞。