急性硬腦膜外血腫

急性硬腦膜外血腫概述

急性硬腦膜外血腫(acute epidural hematoma)是位於顱骨內板與硬腦膜之間的血腫,好發於幕上半球凸面,十分常見。多為單發,多發者罕見,但可合併其他類型血腫,構成複合型血腫,其中以外傷著力點硬膜外血腫合併對沖部位硬膜下血腫較為常見,腦內血腫少見。急性硬膜外血腫死亡率介於5%~25%之間。死亡原因並非血腫本身,而是腦疝發生後導致的腦乾繼發性損害所致。
硬膜外血腫可見於任何年齡患者,以15~40歲青壯年較為多見。兒童因顱內血管溝較淺且顱骨與腦膜粘連緊密,損傷腦膜動脈及腦膜剝離機會少,硬膜外血腫少見。

急性硬腦膜外血腫病因

急性硬膜外血腫的常見原因是顱骨骨折致腦膜中動脈或其分支撕裂出血,於顱骨內板和硬膜之間形成血腫,典型的急性硬腦膜外血腫常見於青壯年男性顱骨線形骨折患者,以額顳部及顳頂部最為常見。

急性硬腦膜外血腫臨床表現

硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同,但從臨床特征看,仍有一定規律及共性,即昏迷—清醒—再昏迷。以幕上急性硬腦膜外血腫為例概述如下:
1.意識障礙
由於原發性腦損傷程度不一,這類患者的意識變化有三種不同情況:①原發性腦損傷較輕,傷後無原發昏迷,至顱內血腫形成後,始出現進行性顱內壓增高及意識障礙,這類患者容易漏診。②原發性腦損傷略重,傷後曾一度昏迷,隨後即完全清醒或有意識好轉,但不久又再次陷入昏迷狀態,這類患者即所謂典型病例,容易診斷。③原發性腦損傷嚴重,傷後持續昏迷,且有進行性加深表現,顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷腦乾損傷所掩蓋,較易誤診。
2.顱內壓增高
隨著顱內壓增高,患者常有頭疼、嘔吐加劇,躁動不安和四曲線的典型變化,即Cushing's反應,出現血壓升高、脈壓增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應,等到衰竭時,則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。
3.神經系統體徵
單純的硬膜外血腫,早期較少出現神經受損體徵,僅在血腫形成壓迫腦功能區時,才有相應的陽性體徵,如果患者傷後立即出現面癱、偏癱失語等癥狀和體徵時,應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時,患者則不僅有意識障礙加深,生命體徵紊亂,同時將相繼出現患側瞳孔散大,對側肢体偏癱等典型徵象。偶爾因為血腫發展急速,造成早期腦乾扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上,則會引起不典型體徵:即對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即借助輔助檢查定位。

急性硬腦膜外血腫檢查

1.顱骨X線平片
顱骨骨折發生率較高,約95%顯示顱骨骨折。
2.CT掃描
表現為呈雙凸鏡形密度增高影,邊界銳利,骨窗位可顯示血腫部位顱骨骨折,同側腦室系統受壓,中線結構向對側移位。
3.MRI
多不用於急性期檢查,形態與CT表現相似,呈梭形,邊界銳利,T1加權像為等信號,其內緣可見低信號的硬腦膜,T2加權像為低信號。

急性硬腦膜外血腫診斷

根據病史、臨床癥狀和影像檢查資料可以確診。

急性硬腦膜外血腫治療

急性硬膜外血腫的治療,原則上一經診斷即應施行手術,排除血腫以緩解顱內高壓,術後根據病情給予適當的非手術治療。一般若無其他嚴重併發症且腦的原發損傷較輕者,預後均良好。死亡率介於10%~25%之間。實際上這類患者死亡的主要原因並非血腫本身,而是因腦疝形成後所引起的腦乾繼發性損害所致,因此,必須做到早期診斷、及時處理,才能有效地降低病死率。目前,CT掃描使早期診斷成為可能,CT可清晰顯示血腫的大小、部位、腦損傷的程度等,使穿刺治療部分急性硬膜外血腫成為可能,且可連續掃描動態觀察血腫的變化,部分小血腫可保守治療。
1.手術治療
通常多採用骨窗開顱或骨瓣開顱術,便於徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查,是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來,由於CT掃描檢查的廣泛應用,能夠對血腫的部位、大小和腦損傷情況瞭如指掌,並能動態地觀察血腫的變化,因此有些病例採用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。
(1)骨窗開顱硬膜外血腫清除術  適用於病情危急,已有腦疝來不及行影像學診斷及定位,直接送入手術室搶救的患者。可先行鑽孔探查,然後擴大成骨窗清除血腫。術畢,硬膜外置橡皮引流條,分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2~3月後擇期修補。
(2)骨瓣開顱硬膜外血腫清除術  適用於血腫定位明確的病例。
(3)鑽孔穿刺清除硬膜外血腫  適用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救,為暫時緩解顱內高壓,贏得時間,先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用於院前急救或腦內血腫的引流。
但值得註意的是巨大硬膜外血腫和活動性出血的硬膜外血腫不宜採用小骨窗方法。
2.非手術治療
急性硬膜外血腫,無論施行手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療,特別是伴有嚴重腦原發性損傷和(或)繼發性腦損害的患者,決不能掉以輕心。
硬腦膜外血腫的保守治療:適用於神志清醒、病情平穩的患者;CT檢查血腫計量小於40ml,中線移位不超過1.5cm;無意識惡化、眼底水腫及新病徵出現;非顱中窩或顱後窩血腫者。治療措施應是在嚴密觀察患者臨床表現的前提下,採用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療,如丹參、川芎等,並利用CT作動態監護,以保證安全。