咽喉異物

咽喉異物概述

咽喉異物為耳鼻喉科門急診常見疾病之一。異物種類很多,包括動物骨骼、假牙以及其他異物。此病如果診斷明確,處理得當,一般不會導致嚴重後果。但如果異物種類較為特殊,癥狀不典型,或者異物由咽喉部墜入氣管內或者食管內,或者繼發感染,常常會導致比較嚴重的併發症,個別病例甚至會危及生命,因此對於咽喉部異物要做到“早診斷、早處理”。切忌胡亂吞咽饅頭、飯糰或者飲用食醋,這些措施不僅不能解決問題,還可能會進一步加重病情。

咽喉異物病因

1.小兒口含異物,哭鬧或者跌倒時異物墜入。
2.進食倉促,誤吞咽魚刺或者骨片。
3.老年人假牙鬆動脫落。
4.精神病患者、長期卧床患者。
5.醫源性異物。
6.寄生蟲感染。
7.自殺傾向。

咽喉異物分類

    可以分為咽部異物和喉部異物兩種。
    異物種類一般分為生物性異物或非生物性異物。[1]

咽喉異物臨床表現

一般有比較明確的異物攝入史;部分患者病史可能不典型。
鼻咽部異物留存較為少見,一般多由鼻腔內異物後墜或者嘔吐時食物反流進入鼻咽部。常常伴有鼻腔堵塞癥狀,可有流涕,鼻涕可帶臭味。嚴重患者可以併發中耳炎導致聽力下降。
口咽異物因為異物種類以及刺入部位不同,患者一般有明顯的咽部異物感或刺痛,吞咽時明顯加重,因吞咽痛常有流涎或吞咽困難。咽喉部異物刺激黏膜,輕則發癢咳嗽,重則引起咽喉黏膜水腫或者膿腫,發生喉梗阻的情況。異物停留於咽喉部容易繼發細菌感染,患者一般有疼痛加重或者發熱癥狀,嚴重者可出現頸深部感染甚至膿腫。感染竈如果擴散,可以累積縱隔,引發縱隔感染,危及生命。
咽部異物在強行吞咽大團食物時,可以穿透咽壁黏膜,移行於頸部其他處,可以出現頸部包塊、感染或者聲音嘶啞等癥狀。
研究表明會厭谷為咽喉部異物最容易停留的部位,其次為扁桃體周圍。
嬰幼兒鼻咽部異物一般多以鼻部癥狀為首發表現,可以出現流涕或者惡臭,除常規視診外,可以考慮進行觸診檢查。必要時牽引軟齶,應用鼻咽鏡多可查出異物。此外兒童因為扁桃體肥大,口咽異物多數容易留存於扁桃體周圍。
兒童喉異物一般發生在5歲以下幼兒,是非常危險的疾病。因為聲門裂為呼吸道最為狹窄的部位,所以嵌頓於聲門附近的異物才能停留於喉腔,較小的異物則通過聲門進入氣道,形成氣管或者支氣管異物。因為喉異物發生率遠遠低於氣管或支氣管異物。兒童喉異物一般在進食時出現,也可以因口含異物,突然跌倒或哭鬧時被吸入喉部。一般表現為劇烈的咳嗽、呼吸困難以及發紺。部分患兒可在數分鐘內發生窒息,導致死亡。
生物類異物,如螞蝗等,形成喉異物時可出現呼吸時聲響,間接喉鏡下可以看見螞蝗在喉內活動,停留於聲門下區時,則可見其部分於聲門處伸出。

咽喉異物檢查

1.電子纖維喉鏡
通過將內鏡從鼻腔進行咽喉部,進行細緻的檢查。必要時可進行異物取出以及活檢手術。優點是視野清晰,創傷較小,已經逐漸成為耳鼻喉科門診的常用檢查手段之一。在咽喉部異物診斷與治療中起著重要的作用。
2.X線檢查
金屬異物,如假牙等,可以通過X線檢查明確其大小和位置。
3.CT或者MRI檢查
長期留存於咽喉部異物,刺入處一般多有肉芽組織生長,異物已經被遮蓋,診斷困難。有時需要CT或者MRI檢查以進一步明確診斷。

咽喉異物診斷

患者一般有明確的異物攝入史,以及咽喉部查體情況,即可進行診斷。但是有些病例病史並不典型,需要加以區別。
患者初期有刺痛癥狀,而體格檢查時未發現異物,可能為黏膜擦傷所致。一般異物擦傷黏膜所致疼痛,在24小時後可逐漸緩解。但是持續性的吞咽疼痛,即使體格檢查未發現異物,也應該繼續嚴密觀察或者應用電子纖維喉鏡等檢查明確有無異物。

咽喉異物鑒別診斷

食管異物:患者一般也有異物攝入史,也可出現疼痛及吞咽疼痛,但是疼痛部位一般在頸根部或者胸骨後疼痛。查體可見梨狀窩內唾液積存或者黏膜劃傷。輔助檢查主要依靠下咽食管造影或者食管鏡檢查以明確診斷。[2]

咽喉異物併發症

咽部異物如果長期滯留,可能引發扁桃體炎或者扁桃體周圍炎;喉部異物可能會向下墜入食管或者氣管內;異物留存於頸部組織內可以導致頸部感染,進而導致縱隔感染;部分質地較硬或者較為銳利的異物可能會發生移行,刺入喉室或者損傷喉返神經導致聲音嘶啞;極特殊情況下可能會損傷到頸胸部大動脈,導致嚴重出血危及生命安全。

咽喉異物治療

取鼻咽部異物時,首先要求患者保持仰卧頭低位,防止異物脫落墜入呼吸道或者進入食管。然後使用導尿管將軟齶進行拉起,充分暴露鼻咽部,使用後鼻孔彎鉗,緩慢將異物取出。也可以採取電子纖維喉鏡,在內鏡引導下取出異物。如果為生物類異物,則要求手術中徹底清除病竈,不殘留,防止術後複發。
位於扁桃體或者口咽側壁的異物,如魚刺等,使用槍狀鑷將其取出。位於會厭谷或者舌根異物,一般可先用的卡因做錶面麻醉,待患者咽反射減弱或者消失後,可以在間接喉鏡的引導下,使用下咽異物鉗將異物取出。如果異物深藏於梨狀窩,可以考慮使用直接喉鏡取出。
1.治療原則
喉部異物的治療原則主要是不讓異物進一步墜入到下呼吸道,確診以後儘快取出,以解除窒息危險。分為間接喉鏡下取出術、直接喉鏡下取出術以及頸外徑路取出術。
2.間接喉鏡取出術
異物位於喉部以上位置,患者配合良好可考慮此法。首先使用的卡因做黏膜錶面麻醉,在間接喉鏡照視下,用彎鉗挾持異物迅速取出。此法的優點在於患者痛苦較小,手術簡單迅速,適合急診進行快速處理。但不適用於聲門或者聲門下異物,以避免將異物推入氣管深處。
3.直接喉鏡下異物取出術
成人及兒童均可採取的手術方式,缺點是需要進行嚴格的術前準備和手術環境。術前需要準備直接喉鏡、吸引器、喉鉗,此外為防止異物進一步墜入,也需要準備支氣管鏡、食管鏡以及相應的異物鉗,方便追蹤取出,防止病情進一步惡化。術前註射阿托品減少唾液分泌,可服用魯米那進行鎮靜,成人術前有假牙時需要將其取出。患者採取仰卧位,插入直接喉鏡,如果看到的異物不大,可直接取出。如果為扁平異物,需要將其平面旋轉至與聲門裂平行狀,再行取出,減少阻力,避免損傷聲門。如果為尖銳異物,若尖端向下,只需要用異物鉗將其後端夾住即可拉出;如果異物尖端向上,並且已經刺入周圍組織,則需要將尖端向下退出組織,然後用異物鉗的咬合口夾住並且保護尖端,再從喉鏡中取出。對於長而尖銳的異物,強行通過直接喉鏡下取出,可能會傷及周圍組織,應該改用喉或者氣管切開手術取出。
4.頸外徑路取出術
此法極少應用,只有在沒有喉內異物取出設備或者特殊異物時(如尖端向上而且較長的異物)才使用。一般路徑有三種,分為狀軟骨切開、環甲膜切開以及氣管切開取出術。患者採取仰卧位,肩部墊高,可以採用局麻。甲狀軟骨切開取出術在頸中線直接切開甲狀軟骨進入喉腔,見到異物即可直視下取出。優點為對聲門上下處異物均可採用,缺點為損傷甲狀軟骨,對兒童較為不利;環甲膜切開取除術在頸中線開口暴露喉部後,於環甲膜處行橫切口,取出異物,優點是對喉損傷較小,但僅適合聲門下異物;氣管切開取出術則適用於喉異物且已經發生呼吸困難者,先通過手術緩解呼吸困難癥狀,用止血鉗逆行向上鉗取異物。此法對於嵌頓於聲門下較大的異物或者尖端向上的異物均有效。
對於已經併發有咽喉部感染或者頸深部感染的患者,首先需要進行抗感染治療;形成膿腫的病例需要先進行切開引流。然後再進行異物取出手術。[3]

咽喉異物預後

咽喉部異物如果診斷及時,治療措施得當,一般預後良好。但也有嚴重併發症甚至導致死亡的病例。

咽喉異物預防

對於5歲以下兒童,應該在家長的陪護下進食瓜子以及豆類食品,避免進食過程中嬉笑打鬧,進食魚類等多刺食物前,應該由家長先將魚刺取出,以避免嵌頓於喉部。成年人應該在進食時避免說話嬉笑,以免魚刺等異物嵌頓於咽喉部。
參考資料
1. 蕭軾之.咽科學:上海科學技術出版社,1979:112-116.
2.黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學:人民衛生出版社,2008:574-575.
3.吳學愚.喉科學:上海科學技術出版社,1981:127-129.