膀胱憩室

膀胱憩室概述

膀胱憩室(diverticulum of bladder)是膀胱黏膜經膀胱壁肌層向外膨出的囊袋,分先天性和繼發性(獲得性),先天性膀胱憩室壁含有肌纖維,後天性多繼發於下尿路梗阻。若無併發症,膀胱憩室無特殊癥狀,如有梗阻、尿瀦留、感染、結石、破裂及憩室癌,可出現排尿困難、下腹部脹痛、血尿尿頻、尿急、尿路感染癥狀。治療主要是解除下尿路梗阻,控制感染。

膀胱憩室病因

由於膀胱肌層的缺陷,形成膀胱的局部向外膨出,好發於膀胱側後部,常伴膀胱小梁和小房形成。
1.先天性病
尿道狹窄、後尿道瓣膜、膀胱頸攣縮,梗阻促進憩室的形成與發展,為憩室產生的主要因素。
2.後天性病變
下尿路梗阻和膀胱高壓(神經源性膀胱)為繼發性膀胱憩室形成的主要原因。

膀胱憩室臨床表現

若無併發症,膀胱憩室無特殊癥狀,如有梗阻、感染,可出現排尿困難、尿頻、尿急、尿路感染等癥狀。有的憩室可壓迫膀胱頸及尿道,導致下尿路梗阻。憩室無肌縮力可導致尿液引流不暢,易伴有輸尿管膀胱反流,可出現一側或雙側腎積水,最終導致腎衰竭。也有先天性巨大憩室不併發尿路梗阻者。由於膀胱憩室壁肌纖維很少,在排尿時巨大憩室內尿液不能排出,可出現二次排尿癥狀。部分患者因憩室內伴有感染結石而伴有血尿,少數患者可因巨大憩室位於膀胱頸後壓迫膀胱出口產生尿瀦留,壓迫直腸導致便秘,壓迫子宮而致難產

膀胱憩室檢查

1.尿常規
併發感染結石時尿液中可有紅細胞和膿細胞。
2.影像學檢查
靜脈尿路造影可顯示憩室或輸尿管受壓移位,但最有效的方法是,斜位或側位排尿性膀胱尿道造影,膀胱排空後再次攝片可幫助進一步明確診斷。同樣在膀胱充盈和排尿後進行B型超聲檢查,亦有助於診斷。膀胱鏡/膀胱軟鏡檢查可看到憩室的開口及輸尿管開口的關係,可伸入到憩室內,瞭解有無結石、腫瘤。膀胱充盈狀態下CT仿真膀胱鏡/MRI可以作為無創檢查的可選方法。

膀胱憩室診斷

根據臨床表現和檢查進行診斷。

膀胱憩室鑒別診斷

1.輸尿管憩室
併發感染時同樣有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,憩室較大時也可捫及包塊,但B超顯示囊性包塊在膀胱輪廓外。輸尿管下端的憩室可借B超、CT、MRI結合排泄性或逆行尿路造影,顯示憩室的部位,且憩室以上可見輸尿管擴張
2.尿道憩室
同樣有兩段排尿,但膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影可顯示膀胱內無憩室,尿道內有囊性腫塊,尿道鏡檢查顯示憩室開口在尿道而不是在膀胱。
3.前列腺增生
也可有分段排尿,部分患者可有假性憩室,但患者年齡偏大,癥狀以尿頻、尿急為主,尤其夜間尿頻。直腸指檢前列腺體積增大,中央溝變淺,B超、CT可顯示前列腺增大、隆起,患者尿流率異常。
4.重覆膀胱
巨大膀胱憩室需與重覆膀胱鑒別。B超及CT檢查顯示膀胱有完整的肌層和黏膜,經尿道造影和膀胱鏡檢查膀胱內有分隔或者是兩個完整的膀胱。
 

膀胱憩室併發症

憩室多位於膀胱底部及兩側,壁薄弱,可因感染有炎性細胞浸潤,亦可併發結石、腫瘤,憩室增大還可壓迫輸尿管使之移位產生梗阻。若梗阻進一步發展,可以因囊內壓增高造成腎小球率過濾降低,尿量減少,肌酐、尿素氮排出受阻,嚴重病例可以出現腎功能不全或者腎功能衰竭。膀胱憩室破裂目前報道不多,其癥狀與膀胱破裂一致。膀胱憩室尿路上皮細胞癌亦少見,主要表現為無痛性肉眼血尿。

膀胱憩室治療

保守治療主要是解除下尿路梗阻,控制感染。目前傾向首先經尿道行憩室頸口切開術+憩室黏膜電灼術,以引流憩室內尿液,特別是對併發疾病較多的高齡患者、既往有腹部手術史或者放療史的患者,以及抗凝治療的患者。如效果不好再考慮開放或腹腔鏡/機器人輔助腹腔鏡下憩室切除。如憩室巨大,輸尿管口靠近憩室或在憩室內開口,則須做憩室切除,行防反流的輸尿管膀胱再植術,並註意修複輸尿管口膀胱部的肌肉缺損,憩室不必切除。