肌營養不良症

肌營養不良症概述

肌營養不良症是指一組以進行性加重的肌無力和支配運動的肌肉變性為特征的遺傳性疾病群。肌營養不良症包括先天性肌營養不良症、其他BECKER型MD等多種類型。部分肌營養不良症會導致運動受損甚至癱瘓。臨床上主要表現為不同程度和分佈的進行性加重的骨骼肌萎縮和無力。也可累及心肌。

肌營養不良症病因

肌營養不良症的發病原因有血管源性、神經源性、肌纖維再生錯亂、肌細胞膜功能紊亂等學說。本病病因是遺傳異常,在不同的類型中可以不同的方式進行,但遺傳因素通過何種機制最終造成肌肉變性,則始終未明。

肌營養不良症臨床表現

1.假肥大型
呈性連鎖隱性遺傳,男性患病,女性攜帶。在幼兒期發病,表現為走路年齡推遲,行走緩慢、易跌,跌倒後不易爬起。多數伴小腿肌的肥大,初期肥大肌肌力相對較強。臀中肌受累致骨盆左右上下搖動;跟腱攣縮而足跟不能著地;腰大肌受累致腹部前凸,腦後仰,呈鴨型步態。從蹲位只能靠兩手撐著自己身體而逐步站直大腿,逐步挺起身子。骨盆帶肌肉受累之後,逐步出現肩胛帶肌肉萎縮、無力,兩臂不能高舉。菱形肌、前鋸肌、肩胛肌、岡上、岡下肌萎縮使肩胛游離、肩胛骨呈翼狀聳起,稱翼狀肩。病程逐漸發展,部分兒童由於本身生長髮育的影響,出現病程的相對穩定或好轉。多數患兒在10歲時喪失行走能力,依靠輪椅或坐卧不起,出現脊柱和肢体畸形。晚期,四肢攣縮,完全不能活動。常因伴發肺部感染、褥瘡等疾患在20歲之前死亡。智商有不同程度減退。半數以上可伴心臟損害,心電圖異常。早期呈現心肌肥大,除心悸外常無癥狀。
2.肩-肱型
呈常染色體顯性遺傳,男女均可發病,病情輕重不一。輕者可無任何癥狀,在偶然情況或醫師進行家譜分析時發現。幼年或青春期隱匿發病,發病後數年才被髮現。面肌受累較早,表現為睡眠時閉眼不緊、吹氣無力、苦笑臉容。逐步出現頸肌、肩胛帶肌、肱肌的萎縮、無力。肩胛帶和肱部肌肉萎縮,兩側肩峰明顯隆突。整個肩胛部類似“衣架”。前臂肌肉正常。病程發展緩慢,軀幹和骨盆帶肌較晚累及。肢体遠端肌肉很少萎縮。偶伴腓腸肌肥大。多數病例不影響壽命。
3.肢帶型
較複雜,非單一疾病,部分呈常染色體隱性遺傳。兩性均可發病。多數在青少年起病,個別較晚。首發癥狀為骨盆帶肌的無力、萎縮。病情發展緩慢,逐步累及肩胛帶,出現兩臂上舉困難、翼狀肩等典型癥狀。晚期患者也可出現肌肉攣縮、行動不能。無智能障礙。病情嚴重程度和進展速度差異很大,不影響壽命。
4.眼肌型
少見。部分患者是常染色體顯性遺傳,發病年齡不一。表現為眼瞼下垂和進行性眼外肌麻痹。部分患者出現頭面部、咽喉部、頸部或其他肢体肌肉無力和萎縮。少數病人可伴隨脊髓、小腦和視網膜受損,智能低下和腦脊液蛋白質異常增高。
5.遠端型
根據發病年齡,自幼年至中年後期不等也可分為數種亞型,為常染色體顯性或隱性遺傳。表現為進行性遠端小肌肉萎縮,逐步向近端發展,進展緩慢,不影響壽命。

肌營養不良症檢查

1.血清酶測定
(1)血清肌酸磷酸激酶(CPK)  CPK增高是診斷本病重要而敏感的指標,可在出生後或出現臨床癥狀之前已有增高,當病程遷延時活力逐漸下降。也可用於檢查基因攜帶者,陽性率為60~80%。
(2)血清肌紅蛋白(MB)  在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。
(3)血清丙酮酸酶(PK)  敏感, 20歲以下正常男女血清PK值為119.00,20歲以上男性為84.30,女性為77.50,以上三項血清酶中CRK,PK的陽性率高於Mb,三項綜合檢出率為70%左右。
(4)其他酶  如醛縮酶(ADL),乳酸脫氫酶(LDH),穀草轉氨酶(GOT),谷丙轉氨酶(GPT)等,也可增高,但均非肌病的特異改變,也不敏感。
2.尿檢查
尿肌酸排出增多,肌酐減少。
3.肌電圖
各型肌營養不良症均可見到肌源性受損的肌電圖表現。包括運動單位平均時限縮短,運動單位電位平均幅度下降,多相電位增加,重收縮時出現干擾相,運動單位範圍縮小,運動單位電位最大幅度下降等,此外還可見到纖顫電位,正相電位等等。
4.肌活檢
可見如前述的病理改變,有條件時可應用X-CT或核磁共振檢查技術,能發現肌肉變性的程度和範圍,為臨床提供肌肉活檢的優選部位。

肌營養不良症診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。

肌營養不良症鑒別診斷

1.少年型近端型脊髓性肌萎縮症
本病又稱(Kugelberg-welander,進行性肌萎縮),為常染色體顯性遺傳疾病。青少年起病,主要表現為四肢近端肌萎縮,對稱性分佈,與肌病相似,但有肌束震顫,肌電圖為神經原性損害,肌肉病理為群組性萎縮,符合失神經支配。
2.慢性多發性肌炎
無遺傳病史,病情進展較緩慢,癥狀常有起伏,肌無力的程度比肌萎縮明顯。常有疼痛和壓痛,血沉增快。血清肌酶正常或輕度升高,肌肉病理符合肌炎的改變,皮質類固醇治療效果較好。
3.重症肌無力
重症肌無力在運動後加重,休息後減輕,無肌肉萎縮和假性肌肥大。抗膽鹼酯酶劑治療有效。肌電圖和肌肉活檢有助於鑒別。
4.強直性肌營養不良
該病少見,為常染色體顯性遺傳。任何年齡均可發病,多首先累及遠端手部和足部的小肌肉,無假性肥大,早期常表現為肢体遠端的無力,偶見面肌、眼肌或咽喉肌無力。進展緩慢,逐漸出現肌強直和肌萎縮。肌肉萎縮以四肢遠端為主,可發展至面肌、咬肌、顳肌及胸鎖乳突肌,故病人面部瘦長,呈斧頭面、鵝頸。有的病人還可出現言語不清、吞咽困難,大多數病人有白內障脫髮性功能障礙、不孕、智力低下等表現。晚期可出現癱瘓和心肌損害,血清酶正常或輕度升高。肌電圖及肌肉病理有助於鑒別。

肌營養不良症併發症

晚期,四肢攣縮,活動完全不能。常因伴發肺部感染、壓瘡等於20歲之前喪生。智商常有不同程度減退。半數以上可伴心臟損害,心電圖異常。早期呈現心肌肥大,除心悸外一般無癥狀。

肌營養不良症治療

目前,雖然很多學者對肌營養不良症的病因及發病機理進行了探索,但至今仍不清楚,由於本病的病程緩慢,某些類型長達正常生命跨度,這對本病的治療以及療效估計帶來很大困難,現在雖然有上百種藥物的臨床應用,但至今仍無肯定療效的藥物,以至於此病仍在發展狀態中,造成患者病累終生。
1.三磷酸腺苷(ATP)
能暫時緩解癥狀。肌註後,尿酸排泄增加,代謝活躍,停藥後癥狀發展迅速。
2.三磷酸苷(UPT)
通過糖代謝而改善癥狀。停藥後癱瘓發展更快。
3.維生素E
通過細胞膜功能的改善提高受累骨骼肌的肌力。
4.地塞來松、葡萄糖胰島素、心可定等等。
5.中醫治療
(1)脾胃虛弱  治宜益氣健脾,調和脾胃。方用四君子湯加味。藥用:黨參、白術、茯苓、炙甘草。脾虛痰濕盛者,加蒼術、半夏、陳皮等;氣虛明顯者,可以改黨參為人參,加用黃芪。
(2)氣血虧虛  治宜氣血雙補,益氣養血。方用八珍湯加減。藥用:黨參、白術、茯苓、當歸、白芍、熟地、懷牛膝、炙甘草。氣血虧虛明顯者,可加用一些羊肉、牛肉、阿膠、鹿角膠等血肉有情之品;氣虛明顯者,加黃芪。
(3)肝腎不足  治宜滋補肝腎,強筋壯骨。方用虎潛丸加減。藥用:龜板、懷牛膝、當歸、枸杞、黨參、熟地、白芍、知母、陳皮。陰虛有熱者,加黃柏、地骨皮、鱉等;肝風內動,筋惕肉跳者,加天麻、鉤藤、石決明等;兼有淤象者,加雞血藤、丹參、赤芍等。
(4)濕熱侵淫  治宜清利濕熱,健脾和中。方用三妙丸加味。藥用:黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁、扁豆、茯苓、陳皮、白術。脾虛者;加黨參、黃精;濕盛者可加藿香、佩蘭、竹葉等。
6.體療
臨床實踐表明,適當的體育鍛煉及各關節的充分活動雖然不能治愈本病,但至少可以延緩更嚴重的肌肉萎縮、肌無力和關節攣縮的發生。因此,鼓勵病人進行儘量多的活動在本病的治療中起著較為重要的作用。
7.針灸
本病患者應慎用針灸治療,尤其是要慎用體針治療。在必需應用針灸治療時,一定要註意掌握針刺的刺激強度,本病患者不宜使用強刺激。
(1)體針  可以選取脾俞、腎俞、中脘、足三里、腰陽關、膈俞、曲池、合谷、環跳、肩井、風池、陽陵泉、大椎、承山、公孫等穴,每次選取6~10穴,不宜取穴過多。留針20分鐘。隔日針灸1次。
(2)耳針  選取肝、脾、腎、內分泌、皮質下等穴。可以針刺;可以埋針也可以埋豆按壓刺激。
(3)頭針  取運動區的前1/5,中2/5處作頭針及相應治療。