小兒急性間歇性卟啉病

小兒急性間歇性卟啉病概述

急性間歇性卟啉病(AIP)是常染色體顯性遺傳性疾病。1911年,由Gunther首先報道,Waldenstrom在1937年廣泛家族研究的基礎上,全面描述了本病。臨床特征為陣發性腹部絞痛、神經系統癥狀和尿中排泄大量δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)及膽色素原(PBG)。

小兒急性間歇性卟啉病病因

此病雖為常染色體顯性遺傳,但有不同的外顯率,即使在一個家族中,基因攜帶者可終身不顯癥狀,但可於青春期以後其尿中排泄PBG增多而被證實,大約80%的基因攜帶者一生中皆可不發病。
尿卟啉原I合成酶缺乏,是本病的原發缺陷。患者及基因攜帶者此酶活性大約只有正常人的50%,由於負反饋作用,激發肝ALA合成酶增多,致卟啉前身物質ALA和PBG合成過多,體液中的濃度增高,大量由尿中排除本病常在青春期發病,月經期易誘發發作,故男性和兒童很少發病。某些藥物如巴比妥類磺胺類、氨基比林和類固醇類如孕烷醇酮能促進肝臟中ALA合成酶的作用,故可誘發本病發作或使病情加重。糖類和高鐵血紅素對ALA合成酶有暫時的抑製作用。
神經系統癥狀產生的原因尚不十分清楚。

小兒急性間歇性卟啉病臨床表現

青春期前很少發病。發作呈間歇性,主要表現為發作性、程度不同的腹部絞痛。疼痛部位不定,可放射至背部、膀胱或外生殖器。病兒常因劇烈腹痛而坐立不安甚至大聲哭叫。發作持續時間自數小時至數天甚至數周不等,常伴噁心、嘔吐便秘。可因嘔吐而發生脫水和少尿。嚴重的腹痛常被誤診為急腹症而手術。腹部膨隆,腸鳴音減弱或消失,雖有廣泛壓痛,但與疼痛程度不成比例,無腹肌緊張。白細胞數多不增高。易誤診為腹型癲癇或癔病。X線檢查可見小腸充氣或液平面。約有20%病人發病以神經系統癥狀為主,常見的有自主神經功能紊亂,除腸痙攣外,心率快,血壓增高,並可出現尿瀦留。一小部分病兒可有癲癇發作,發作時腦電圖可有改變,癥狀緩解後恢復正常。周圍神經受累的可出現肢体疼痛,面神經麻痹,呈一肢或多肢体弛緩性麻痹。亦有出現四肢麻痹和呼吸肌麻痹,腱反射減弱或不能引出。受累的肌群很快萎縮,但緩解後又很快恢復,上運動單位癱瘓極罕見。約有50%的病兒有感覺障礙,多限於四肢。
精神癥狀多見於有腸痙攣的病人,可有性格改變,如抑鬱、神經質、愛哭,並有幻視、幻聽,或出現狂躁、語無倫次、哭笑無常等癔病樣發作。若診斷不及時,針對上述癥狀而服用苯巴比妥苯妥英鈉或利眠寧等藥物,則使癥狀加重,可出現精神錯亂,甚至發生呼吸肌麻痹和腦神經麻痹等危及生命的神經系統癥狀。如能及時停藥則癥狀很快減輕。

小兒急性間歇性卟啉病檢查

1.尿液一般檢查
發作時,大量的ALA和PBG由尿中排出,剛排出新鮮尿尿色正常,經過一段時間,尤其在陽光下暴露後,PBG轉變為尿卟啉或糞卟啉,尿色漸加深,呈咖啡色。在Wood光照射下尿卟啉顯有紅色熒光。尿比重增高,可能由於抗利尿激素分泌過多所致,但尚不能證實垂體的病變。
2.PBG定性試驗(Watson-Schwartz試驗)
此試驗有特異性,對診斷較有意義,並可檢出無癥狀的基因攜帶者。試驗方法:取1mlHoesch試劑(磷-二氨基苯甲醛2g置於6mol/L鹽酸100ml中)加入新鮮尿標本1~2滴,在試劑溶液滴尿處立即呈現櫻桃紅顏色。輕輕搖動,櫻桃紅色向周圍溶液擴展。
3.尿中ALA和PBG定量檢查
ALA和PBG可比正常人增加100倍以上,在間歇期雖然減少,但比正常人仍高。正常人每24hPBG的排出量為0~2mg,ALA為0~7mg。PBG定量對於基因攜帶者的診斷比ALA定量更有意義。病兒肝細胞、紅細胞和成纖維細胞中的尿卟啉原Ⅰ合成酶明顯降低。羊水穿刺細胞培養做尿卟啉原Ⅰ合成酶定量,可在產前診斷此病。一些無癥狀的兒童與成人基因攜帶者此酶活性亦低。
4.血生化檢查
在急性發作時,常因發作時嘔吐與腹痛不能進食導致水電紊亂,常有低鈉血症,血鈣濃度亦降低,甚至有的病人可發生少尿和氮質血症。
根據臨床表現癥狀、體徵,還可選擇做B超、X線、心電圖、腦電圖、CT等檢查。

小兒急性間歇性卟啉病診斷

對反覆發作找不到原因的腹部絞痛病兒,伴有神經精神癥狀,尿放置後呈咖啡色者應考慮本病。取新鮮尿做Watson-Schwaztz試驗即可確診。若有服用巴比妥類、氨基比林或磺胺類藥物後,致病情加重的病史,更有助於診斷。

小兒急性間歇性卟啉病鑒別診斷

腹痛應與外科疾病鑒別,如潰瘍病,膽道膽囊疾病及急性闌尾炎等。伴有神經精神癥狀需與癔病、神經根炎、精神病等鑒別。

小兒急性間歇性卟啉病治療

急性發作時,如出現水、電解質紊亂,應積極糾正,限制水的入量,適當補充鈉鹽。有些病兒當水和電解質紊亂被糾正後,其他臨床癥狀亦隨之緩解。發作時要十分註意藥物的選擇。可採用水合氯醛嗎啡哌替啶(杜冷丁)緩解疼痛或煩躁等神經系統癥狀。部分病人服用氯丙嗪可使腸痙攣緩解。有些病兒發作與月經周期有關,可用抑制排卵的藥物,如最小劑量口服避孕藥,可使發作減輕,發作次數減少。但應註意凡家系中有皮膚癥狀的不能使用。
目前臨床研究證明,靜脈註射高鐵血紅素(hematin)可中止發作,癥狀很快消失,尿中ALA和PBG的排泄下降。這與血紅素增加而產生反饋作用,使ALA及PBG合成減少有關。嚴重的急性發作,其他藥物治療後不能緩解的,可試用此藥。

小兒急性間歇性卟啉病預後

如果註意積極的防治,預後不一定很嚴重。隨著年齡的增長,本病傾向於減輕,預後較好。