急性闌尾炎

急性闌尾炎概述

炎是外科常見病,居各種急腹症的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現,但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現為持續伴陣發性加劇的右下腹痛、噁心、嘔吐,多數病人白細胞和嗜中性粒細胞計數增高。右下腹闌尾區(麥氏點)壓痛,則是該病重要體徵。急性闌尾炎一般分四種類型:急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎壞疽穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎病因


闌尾為一細長的管道,僅一端與盲腸相通,一旦梗阻可使管腔內分泌物積存、內壓增高,壓迫闌尾壁阻礙遠側血運。在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜,易致感染。梗阻為急性闌尾炎發病常見的基本因素。
2.感染
其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通,因此具有與盲腸腔內相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數量。若闌尾黏膜稍有損傷,細菌侵入管壁,引起不同程度的感染。
3.其他
被認為與發病有關的其他因素中有因腹瀉便秘等胃腸道功能障礙引起內臟神經反射,導致闌尾肌肉和血管痙攣,一旦超過正常強度,可以產生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損,細菌入侵而致急性炎症。此外,急性闌尾炎發病與飲食習慣、便秘和遺傳等因素有關。

急性闌尾炎分類

單純性闌尾炎
為早期的闌尾炎,病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個或多個缺損,並有嗜中性粒細胞浸潤和纖維素滲出。黏膜下各層有炎性水腫
2.急性蜂窩織炎性闌尾炎
又稱急性化膿性闌尾炎,常由單純闌尾炎發展而來。闌尾顯著腫脹,漿膜高度充血,錶面覆以纖維素性滲出物。鏡下可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴延,直達肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細胞瀰漫浸潤,並有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細胞組成的薄膜所覆蓋,即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現。
3.急性壞疽性闌尾炎
是一種重型的闌尾炎。闌尾因內腔阻塞、積膿、腔內壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎症波及而發生血栓性靜脈炎等,均可引起闌尾壁血液循環障礙,以致闌尾壁發生壞死。此時,闌尾呈暗紅色或黑色,常導致穿孔,引起瀰漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

急性闌尾炎臨床表現


典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛,數小時後腹痛轉移並固定於右下腹。早期階段為一種內臟神經反射性疼痛,故中上腹和臍周疼痛範圍較彌散,常不能確切定位。當炎症波及漿膜層和壁腹膜時,疼痛即固定於右下腹,原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此,無典型的轉移性右下腹疼痛史並不能除外急性闌尾炎。
單純性闌尾炎常呈陣發性或持續性脹痛和鈍痛,持續性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續劇痛波及中下腹或兩側下腹,常為闌尾壞疽穿孔的徵象。有時闌尾壞疽穿孔,腹痛反而有所緩解,但這種疼痛緩解的現象是暫時的,且其他伴隨的癥狀和體徵並未改善,甚至有所加劇。
2.胃腸道癥狀
單純性闌尾炎的胃腸道癥狀並不突出。在早期可能由於反射性胃痙攣而有噁心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數增多。
3.發熱
一般只有低熱,無寒戰,化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見於闌尾壞疽、穿孔或已併發腹膜炎。伴有寒戰和黃疸,則提示可能併發化膿性門靜脈炎
4.壓痛和反跳痛
腹部壓痛是壁腹膜受炎症刺激的表現。闌尾壓痛點通常位於麥氏點,即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。隨闌尾解剖位置的變異,壓痛點可相應改變,但關鍵是右下腹有一固定的壓痛點。反跳痛也稱Blumberg徵。在肥胖或盲腸後位闌尾炎的病人,壓痛可能較輕,但有明顯的反跳痛。
5.腹肌緊張
闌尾化膿即有此體徵,壞疽穿孔併發腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱,須同時檢查對側腹肌進行對比,才能判斷有無腹肌緊張。
6.皮膚感覺過敏
在早期,尤其在闌尾腔有梗阻時,可出現右下腹皮膚感覺過敏現象,範圍相當於第10~12胸髓節段神經支配區,位於右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構成的三角區,也稱Sherren三角,它並不因闌尾位置不同而改變,如闌尾壞疽穿孔則在此三角區的皮膚感覺過敏現象即消失。

急性闌尾炎檢查


急性闌尾炎病人白細胞計數增多,約占病人的90%,是臨床診斷中重要依據。一般在(10~15)×109/L。隨著炎症加重,白細胞數隨之增加,甚至可超過20×109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人,白細胞數不一定增多。與白細胞數增多的同時,中性粒細胞數也有增高。二者往往同時出現,但也有僅中性粒細胞明顯增高,具有同樣重要意義。
2.尿常規
急性闌尾炎病人的尿液檢查並無特殊,但為排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系統疾病,如輸尿管結石,常規檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠端炎症並與輸尿管或膀胱相粘連,尿中也可出現少量紅、白細胞。
3.超聲檢查
闌尾充血、水腫、滲出,在超聲顯示中呈低回聲管狀結構,較僵硬,其橫切麵呈同心圓似的靶樣顯影,直徑≥7mm,是急性闌尾炎的典型圖像。但壞疽性闌尾炎或炎症已擴散為腹膜炎時,大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸後闌尾炎,因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用,因為它可顯示輸尿管結石卵巢囊腫異位妊娠、腸系膜淋巴結腫大等,因此對女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。
4.腹腔鏡檢查
該項檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結果的一種方法。因為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎症,也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病,不但對確定診斷可起決定作用,並可同時進行治療。

急性闌尾炎診斷

充氣試驗
病人取仰卧位時,用右手壓迫左下腹,再用左手擠壓近側結腸,結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾,引起右下腹疼痛為陽性。
2.腰大肌試驗
病人取左側卧位,使右大腿後伸,引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位於腰大肌前方、盲腸後位或腹膜後位。
3.閉孔內肌試驗
病人取仰卧位,使右髖和右大腿屈曲,然後被動向內旋轉,引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內肌。
4.小兒急性闌尾炎的特點
(1)病情發展較快而且嚴重,早期即出現高熱和嘔吐。
(2)右下腹體徵不明顯,但有局部明顯壓痛和肌緊張。
(3)穿孔率高,併發症和死亡率也較高。

急性闌尾炎併發症


局限性或瀰漫性腹膜炎是急性闌尾炎常見併發症,其發生、發展與闌尾穿孔密切相關。穿孔發生於壞疽性闌尾炎,但也可發生於化膿性闌尾炎的病程晚期。
2.膿腫形成
是闌尾炎未經及時治療的後果,在闌尾周圍形成的闌尾膿腫最常見,也可在腹腔其他部位形成膿腫常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。
3.內、外瘺形成
闌尾周圍膿腫如未及時引流,則可向腸道、膀胱或腹壁突破,形成各種內瘺或外瘺。
4.化膿性門靜脈炎
闌尾靜脈內的感染性血栓可沿腸系膜上靜脈至門靜脈,導致門靜脈炎,進而可形成肝膿腫

急性闌尾炎治療

術治療
(1)當急性闌尾炎處在早期單純性炎症階段時  可用抗生素抗感染治療。一旦炎症吸收消退,闌尾能恢復正常。當急性闌尾炎診斷明確,有手術指徵,但因病人周身情況或客觀條件不允許,也可先採取非手術治療,延緩手術。若急性闌尾炎已合併局限性腹膜炎,形成炎性腫塊,也應採用非手術治療,使炎性腫塊吸收,再考慮擇期闌尾切除。
(2)一般治療  主要為卧床休息、禁食,給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。
(3)抗生素應用  闌尾炎絕大多數屬混合感染,應用氨苄西林(氨苄青黴素)、慶大霉素甲硝唑聯合,其性價比較好。
(4)止痛藥應用  適用於已決定手術的病人,但禁用於一般情況、尤其是體弱者。
(5)對症處理  如鎮靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。
2.手術治療
原則上急性闌尾炎,除黏膜水腫型可以保守後痊愈外,都應採用闌尾切除手術治療。