慢性非細菌性前列腺炎

慢性非細菌性前列腺炎概述

慢性非細菌性前列腺炎主要表現為骨盆區域疼痛,可見於會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位。排尿異常可表現為尿急、尿頻尿痛和夜尿增多等。其發病機制未明,病因學十分複雜,存在廣泛爭議。慢性非細菌性前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據,臨床診斷時應與可能導致骨盆區域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷,以排尿異常為主的患者應明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。

慢性非細菌性前列腺炎病因

病因十分複雜,多數學者認為其主要病因可能是病原體感染、炎症和異常的盆底神經肌肉活動和免疫異常等共同作用結果。
1.病原體感染
本型患者雖然常規細菌檢查未能分離出病原體,但可能仍然與某些特殊病原體:如厭氧菌、L型變形菌、納米細菌、或沙眼衣原體支原體等感染有關。
2.排尿功能障礙
某些因素引起尿道括約肌過度收縮,導致膀胱出口梗阻與殘餘尿形成,造成尿液反流入前列腺,不僅可將病原體帶入前列腺,也可直接刺激前列腺,誘發無菌的“化學性前列腺炎”。
3.精神心理因素
經久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特征改變。如:焦慮、壓抑、疑病癥、癔病,甚至自殺傾向。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經功能紊亂,造成後尿道神經肌肉功能失調,導致骨盆區域疼痛及排尿功能失調;或引起下丘腦-垂體-性腺軸功能變化而影響性功能,進一步加重癥狀,消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但目前還不清楚精神心理改變是其直接原因,還是繼發表現。
4.免疫反應異常
近年研究顯示免疫因素在慢性非細菌性前列腺炎的發生髮展和病程演變中發揮著非常重要的作用。
5.氧化應激
前列腺炎患者氧自由基的產生過多或/和自由基的清除體系作用相對降低,從而使機體抗氧化應激作用的反應能力降低、氧化應激作用產物或/和副產物增加。
6.盆腔相關疾病因素
間質性膀胱炎是可能的病因,前列腺外周帶靜脈叢擴張、精索靜脈曲張等是造成慢性前列腺炎久治不愈的原因之一。

慢性非細菌性前列腺炎臨床表現

主要表現為骨盆區域疼痛,可見於會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位。排尿異常可表現為尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由於慢性疼痛久治不愈,患者生活質量下降,並可能有性功能障礙、焦慮、抑鬱、失眠、記憶力下降等。

慢性非細菌性前列腺炎檢查

1.體格檢查
直腸指檢可瞭解前列腺大小、質地、有無結節、有無壓痛及其範圍與程度,盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛,按摩前列腺獲得前列腺液。
2.實驗室檢查
(1)前列腺按摩液常規檢查  正常的前列腺按摩液中白細胞<10個/HP,卵磷脂小體均勻分佈於整個視野,pH6.3~6.5,紅細胞和上皮細胞不存在或偶見。當白細胞>10個/HP,卵磷脂小體數量減少,有診斷意義。
(2)尿常規分析及尿沉渣檢查  尿常規分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。
(3)細菌學檢查  推薦“兩杯法”或“四杯法”病原體定位試驗。
(4)其他實驗室檢查  前列腺炎患者可能出現精液質量異常,在部分慢性前列腺炎患者中也會出現PSA升高的情況。尿細胞學檢查在與膀胱原位癌等鑒別方面具有一定價值。
3.B超檢查
可以發現前列腺回聲不均,前列腺結石或鈣化,前列腺周圍靜脈叢擴張等表現,但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現,也無法利用B超對前列腺炎進行分型。
4.尿動力學
尿流率  尿流率檢查可以大致瞭解患者排尿狀況,有助於前列腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑒別;②尿動力學檢查  可以發現膀胱尿道功能障礙。
5.CT和MRI檢查
對鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應用價值,但對於前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚。
須詳細詢問病史、全面體格檢查(包括直腸指檢)、尿液和前列腺按摩液常規檢查。推薦應用NIH慢性前列腺炎癥狀指數進行癥狀評分。推薦“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗。
為明確診斷及鑒別診斷,可選擇的檢查有:精液分析或細菌培養、前列腺特異性抗原、尿細胞學、經腹或經直腸B超(包括殘餘尿測定)、尿流率、尿動力學、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等。

慢性非細菌性前列腺炎診斷

依據病史、全面體格檢查(包括直腸指檢)、尿液和前列腺按摩液常規檢查、精液分析或細菌培養、前列腺特異性抗原、尿細胞學、經腹或經直腸B超(包括殘餘尿測定)、尿流率、尿動力學、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等作出診斷。

慢性非細菌性前列腺炎鑒別診斷

慢性非細菌性前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據,臨床診斷時應與可能導致骨盆區域疼痛和排尿異常的疾病,如良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱過度活動症、間質性膀胱炎、膀胱腫瘤前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經病變等進行鑒別診斷。

慢性非細菌性前列腺炎治療

慢性非細菌性前列腺炎應採取綜合治療。治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質量。
1.一般治療
健康教育、心理和行為輔導有積極作用。患者應戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,註意保暖,加強體育鍛煉。
2.藥物治療
最常用的藥物是抗生素、α-受體阻滯劑、植物製劑和非甾體抗炎鎮痛藥,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。
(1)抗生素  目前,在治療慢性非細菌性前列腺炎的臨床實踐中,最常用的一線藥物是抗生素,但是只有約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細菌感染。①炎症型  抗生素治療大多為經驗性治療,理論基礎是推測某些常規培養陰性的病原體導致了該型炎症的發生。因此,推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2~4周,然後根據療效反饋決定是否繼續抗生素治療。只在臨床癥狀確有減輕時,才建議繼續應用抗生素。推薦的總療程為4~6周。②非炎症型  不推薦使用抗生素治療。
(2)α-受體阻滯劑  α-受體阻滯劑能鬆弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛,因而成為治療慢性前列腺炎的基本藥物。
可根據患者的情況選擇不同的α-受體阻滯劑。推薦使用的α-受體阻滯劑主要有:多沙唑嗪、萘哌地爾、坦索羅辛特拉唑嗪等,對照研究結果顯示上述藥物對患者的排尿癥狀、疼痛及生活質量指數等有不同程度的改善。
(3)植物製劑  植物製劑在慢性前列腺炎中的治療作用日益受到重視,為推薦的治療藥物。植物製劑主要指花粉類製劑與植物提取物,其藥理作用較為廣泛,如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌鬆弛等作用。推薦使用的植物製劑有:普適泰、沙巴棕及其浸膏等。由於品種較多,其用法用量需依據患者的具體病情而定,通常療程以月為單位。不良反應較小。
(4)非甾體抗炎鎮痛藥  非甾體抗炎鎮痛藥是治療慢性非細菌性前列腺炎相關癥狀的經驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。
(5)M-受體阻滯劑  對錶現如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受體阻滯劑(如托特羅定等)治療。
(6)抗抑鬱藥及抗焦慮藥  對合併抑鬱、焦慮等心境障礙的慢性前列腺炎患者,在治療前列腺炎的同時,可選擇使用抗抑鬱藥及抗焦慮藥治療。這些藥物既可以改善患者心境障礙癥狀,還可緩解排尿異常與疼痛等軀體癥狀。應用時必須註意這些藥物的處方規定和藥物不良反應。可選擇的抗抑鬱藥及抗焦慮藥主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑、三環類抗抑鬱劑等藥物。
(7)中醫中藥  推薦按照中醫葯學會或中西醫結合學會有關規範進行前列腺炎的中醫中藥治療
3.其他治療
(1)前列腺按摩  前列腺按摩是傳統的治療方法之一,研究顯示適當的前列腺按摩可促進前列腺腺管排空並增加局部的藥物濃度,進而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀,故推薦為慢性非細菌性前列腺炎的輔助療法。
(2)生物反饋治療  研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協同失調或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合併電刺激治療可使盆底肌鬆弛,並使之趨於協調,同時鬆弛外括約肌,從而緩解慢性前列腺炎的會陰部不適及排尿癥狀。
(3)熱療  主要利用多種物理手段所產生的熱效應,增加前列腺組織血液循環,加速新陳代謝,有利於消炎和消除組織水腫,緩解盆底肌肉痙攣等。短期內有一定的緩解癥狀作用,但長期效果不明確。對於未婚及未生育者不推薦使用。
(4)前列腺註射治療  經尿道前列腺灌註治療療效與安全性均為得到證實。