曲霉病

曲霉病概述

曲霉病是感染曲霉所引起的一種慢性黴菌病,可侵犯皮膚、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻竇、支氣管、肺、胃腸道、神經系統或骨骼,嚴重者導致敗血症。由各種曲霉,主要是煙曲霉引起的疾病。呈世界性分佈。曲霉腐生於植物、土壤等處,可產生大量孢子,由呼吸道進入引起呼吸道疾患,也可引起鼻竇、眼眶部感染,皮膚燒傷後可引起感染。機體免疫力差者可以發生感染,少數可血行播散至全身,預後不良。呼吸系統曲霉病可分變應性支氣管肺曲霉病曲霉球(真菌球)及侵襲性肺曲霉病。系統性曲霉病常為血行播散。

曲霉病病因

曲霉屬分為18個群,132個種和18個變種,絕大部分為非致病菌。可引起人類疾病者有:煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、構巢曲霉和構巢裸殼孢菌、棒曲霉、雜色曲霉、米曲霉、灰綠曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黃柄曲霉、多育曲霉等,以煙曲霉最常見。許多曲霉對植物有致病性,有些能使鳥類、昆蟲及家畜感染。皮毛工作者、飼鳥者及耕種的農民,由於吸入含曲霉孢子的灰塵、皮膚黏膜破損處以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。

曲霉病臨床表現

曲霉病可發生在任何年齡、性別和種族,尤以農民、園藝工人及免疫功能低下的人群多見。臨床分為:
1.肺曲霉病
由非侵襲性曲霉病和侵襲性肺曲霉病兩大類組成。
2.曲霉性鼻-鼻竇炎
在真菌性鼻-鼻竇炎中,以曲霉感染最為常見,最常侵犯上頜竇、篩竇,偶可累及額竇和蝶竇等。臨床分型與肺曲霉病相似,包括非侵襲性和侵襲性曲霉病兩大類。
(1)非侵襲性曲霉病  ①變應性曲霉性鼻-鼻竇炎  最常見,好發於具有特異性變應性體質的青壯年,常有反覆發作的鼻竇炎、鼻息肉哮喘史。②鼻竇曲霉球  女性多見,病程較長,多為單發,常有頭痛鼻塞、流膿涕、鼻分泌物惡臭味等。鼻內鏡檢查可見黏膜腫脹,黏稠或塊狀分泌物,CT掃描可見鼻竇內全部或大部分為密度不均的結節狀或團塊狀高密度影,部分患者可見鈣化竈。③寄生性鼻-鼻竇曲霉病  多無臨床癥狀,常在鼻內鏡檢查時發現鼻腔和鼻竇內黏膜樣皮堆積。取其病理組織學檢測可見真菌菌絲,進一步發展可為曲霉球。
(2)侵襲性曲霉病  ①急性侵襲性曲霉性鼻-鼻竇炎  主要見於骨髓移植、粒細胞缺乏或高強度腫瘤化療等免疫嚴重低下者。②慢性侵襲性曲霉性鼻-鼻竇曲霉病  多見於糖尿病等免疫低下患者,病變進展緩慢,早期癥狀似於慢性鼻炎、鼻竇炎。
3.腦曲霉病
腦曲霉病相對較少,在侵襲性曲霉病中占15%~25%,但病死率高達85%~100%。入侵途徑主要經鼻-鼻竇曲霉感染直接蔓延所致,亦有患者經肺曲霉病血行播散所致,少數患者由顱腦外傷或手術直接侵入造成。
4.播散性曲霉病
本病可發生於任何年齡,常繼發於急性白血病、骨髓移植、系統性紅斑狼瘡、實體器官移植,或長期使用糖皮質激素、細胞毒藥物的患者。
5.其他
如皮膚、外耳道、眼曲霉病等。

曲霉病檢查

1.直接鏡檢
取痰、膿液、耵聹、皮損破潰分泌物、支氣管肺泡灌洗液或活檢組織標本等做直接鏡檢。
2.培養
室溫沙氏培養基上菌落生長快,毛狀,有黃綠色、黑色、棕色等。鏡下可見分生孢子頭和足細胞等曲霉特征性結構。
3.組織學檢查
曲霉病的組織病理反應一般為化膿性或混合性炎症反應。
4.曲霉免疫學檢測
(1)曲霉特異性抗體檢測  主要應用於免疫功能正常者,方法有免疫雙擴散試驗(ID)、對流免疫電泳(CE)或乳膠凝集試驗(LPA)等。可用於診斷過敏性曲霉病、肺曲霉病、慢性壞死性曲霉病及其他免疫功能正常者的侵襲性曲霉感染,包括心內膜炎等。過敏性曲霉病的陽性率為70%以上,而肺曲霉球陽性率大於90%,但侵襲性曲霉病的陽性率較低。
(2)特異性抗原檢測  血清曲霉特異性抗原檢測,簡稱GM試驗,主要應用於血液系統惡性腫瘤患者侵襲性曲霉病的早期診斷,具有較好的敏感性和特異性,其次也可用於實體器官移植患者。
(3)分子生物學檢測  主要是應用實時PCR(聚合酶鏈反應)技術對血液、支氣管肺泡灌洗液中曲霉特異性DNA片段進行檢測,具有較好的敏感性和特異性。但是目前該技術尚未被正式批准臨床常規應用,主要與其假陽性和標準化問題尚未完全解決有關。

曲霉病診斷

1.變應性曲霉病
變應性鼻-鼻竇曲霉病診斷標準:包括病史、皮試、及血清學證實的Ⅰ型變態反應,經病理證實鼻腔、鼻竇內存在變應性黏蛋白,組織學或真菌培養發現黏蛋白中有真菌菌絲,併排除其他病原以及侵襲性真菌感染
2.侵襲性曲霉病
由於曲霉感染的臨床表現不具特異性,往往又易被原發病或繼發細菌,病毒感染掩蓋,加上傳統的真菌培養陽性率較低,有些部位培養陽性也很難確立是定植、侵襲或污染,因此臨床診斷非常困難。
正確的診斷建立在對患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學所見和基礎疾病等多種因素綜合考慮的判斷上。關鍵在於從臨床標本中發現和分離出曲霉並能證實其確在組織中。自無菌標本中分離出曲霉及在病理組織中發現曲黴菌絲具診斷意義。血清學試驗有助於診斷。

曲霉病治療

1.肺曲霉病的治療
①寄生性肺曲霉病  肺曲霉球咯血頻繁或量大時推薦手術切除。若基礎疾病不適宜手術或肺功能損害不能勝任手術者可採用支氣管動脈栓塞止血。②過敏型肺曲霉病  首選糖皮質激素治療。③侵襲肺曲霉病  推薦使用伏立康唑,伊曲康唑,卡泊芬凈以及兩性霉素B含脂質製劑,或普通製劑。
2.曲霉性鼻-鼻竇炎
變應性鼻-鼻竇炎治療應聯合手術與藥物治療,應用鼻內鏡術切除鼻息肉,保持引流通暢,徹底清除變應性黏蛋白和病變鼻竇黏膜,同時口服糖皮質激素,可減輕炎症、消除水腫,有效地防止複發,一般潑尼松見效後開始減量。
3.腦曲霉病
可選用的藥物有伏立康唑,伊曲康唑,泊沙康唑、大劑量兩性霉素B脂質製劑靜脈滴註,聯合立體定向膿腫引流術或顱腦病竈清除術,療效更佳。
4.皮膚、眼、耳等曲霉病
給予積極地抗真菌藥物治療,如伏立康唑,伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈等,原發者除藥物治療外,還可局部清創治療。眼內炎可選用兩性霉素B或伏立康唑靜脈治療,若需手術治療還可局部註射兩性霉素B。角膜炎應局部應用兩性霉素B滴眼液治療,也可局部或全身應用伏立康唑治療,同時根據病情選擇不同手術治療。外耳道曲霉感染可局部外用硼酸、醋酸灌洗液,或唑類抗真菌軟膏。