尿毒症

尿毒症概述

依據國際公認的K/DOQI指南,臨床按照腎小球濾過率的變化將慢性腎臟病分為5期,其中2~5期為慢性腎衰竭進展的不同階段,第5期為終末期腎衰竭,又被稱為尿毒症。在尿毒症階段,除了水與電解質代謝紊亂和酸鹼平衡失調外,由於毒性代謝產物在體內大量瀦留而呈現消化道、心、肺、神經、肌肉、皮膚、血液等廣泛的全身中毒癥狀。其診斷不僅要結合血尿素氮、血肌酐的數值,更重要的是要根據患者所出現的自身中毒的癥狀來判斷,不能隨便地下“尿毒症”的診斷,以免加重患者的思想負擔。

尿毒症病因

腎臟損傷進行性惡化,最終導致腎單位和腎功能不可逆喪失的機制是十分複雜的。目前認為慢性腎衰竭的進展除了各種腎臟疾病特異性的病理生理改變之外,還存在一系列病理生理進展的共同機制,其中包括“腎小球高濾過學說”、“矯枉失衡學說”、“腎小球高代謝學說”、“脂質代謝紊亂學說”和“尿毒症毒素學說”等。

尿毒症臨床表現

因病因不同,尿毒症患者的臨床表現並不完全相同,其共同的表現是腎臟結構和功能異常,以及這些異常的併發症,包括貧血高血壓電解質紊亂、礦物質代謝紊亂和腎性骨病、代謝性酸中毒等。尿毒症毒素蓄積可導致心血管、胃腸道、血液、神經、呼吸、內分泌、呼吸和皮膚等多系統及臟器的功能異常和多種臨床癥狀。
1.電解質、酸鹼平衡紊亂
腎髒的基本功能是調節水、電解質、酸鹼平衡,腎功能不全時,由於其排泄或代謝功能障礙,會引起不同程度的水、電解質、酸鹼平衡紊亂。包括水代謝、鈉代謝、鉀平衡、磷代謝、鈣代謝、鎂代謝紊亂以及代謝性酸中毒等。
2.糖、脂肪、蛋白質和氨基酸代謝障礙
(1)糖代謝障礙  尿毒症患者糖代謝紊亂機制是多方面的,幾乎牽涉到糖代謝的每一方面,但主要包括胰島素抵抗、肝臟葡萄糖輸出增加、胰島素分泌異常、腎臟對胰島素清除率下降。
(2)脂肪代謝障礙  尿毒症患者常有高甘油三酯血症高膽固醇血症
(3)蛋白質和氨基酸代謝障礙  尿毒症患者常表現有蛋白質、氨基酸合成下降、分解代謝增加及負氮平衡等。
3.消化系統癥狀
表現為食欲減退、噁心、嘔吐腹瀉,嚴重者可致水、電解質和酸鹼平衡紊亂。還可見口腔炎、口腔黏膜潰瘍,患者可有口臭,呼出氣體有尿味和金屬味。腮腺常腫大,食道黏膜可有竈性出血,大部分患者還可出現胃或十二指腸潰瘍癥狀。上消化道出血在尿毒症人群中也十分常見,可出現嘔血、黑便。
4.心血管系統表現
心血管系統疾患是尿毒症患者最常見的併發症和死亡原因,包括高血壓動脈粥樣硬化心肌病心包炎心功能不全
5.呼吸系統表現
尿毒症患者可出現尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺鈣化,並且肺部感染髮生率明顯增加。
6.神經系統表現
尿毒症神經系統異常可分為中樞神經系統病變和周圍神經系統病變。中樞神經系統早期常表現為功能抑制,如疲乏、註意力不集中、失眠,之後會出現行為異常、抑鬱、記憶力減退,判斷力、定向力和計算力障礙,同時可伴發神經肌肉興奮癥狀。
7.血液系統表現
尿毒症患者血液系統異常可表現為貧血、出血傾向及血栓傾向。
8.運動系統表現
尿毒症晚期常有肌病,表現為嚴重肌無力,以近心端肌肉受累為主,可表現為舉臂或起立困難,企鵝樣步態等。
9.皮膚表現
皮膚瘙癢是最常見的併發症,治療也相對困難。此外,尿毒症患者可因貧血出現面色蒼白或呈黃褐色。
10.免疫系統表現
尿毒症患者常伴有感染。其原因除了白細胞特別是多形核白細胞功能障礙外,還存在淋巴細胞單核細胞功能缺陷,表現在尿毒症患者皮膚移植存活期延長,遲發變態反應降低,接種多種疫苗(如乙肝、流感、肺炎鏈球菌等)產生抗體低下、結核感染率高達正常人群的6~16倍,病毒(如乙肝、巨細胞病毒等)感染機會也明顯增多,而且一旦感染後機體難以清除,可呈病毒攜帶者。
11.內分泌系統表現
除腎臟產生的內分泌激素發生障礙外,性激素也時常紊亂,性功能常有障礙。女性患者可出現閉經、不育,男性患者常有陽痿、精子生成減少或活力下降等表現。

尿毒症檢查

1.血常規檢查
尿毒症時,血紅蛋白一般在80g/L以下,多數僅有40~60g/L,為正細胞正色素性貧血。當患者合併慢性失血、營養不良時,也可表現為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少,酸中毒和感染時可使白細胞數增高。血小板數偏低或正常,但功能降低,紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血症常加快。
2.尿常規檢查
尿毒症病人的尿改變,隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是:①尿滲透壓降低,多數晨尿在450mOsm/kg以下,比重較低,多在1.018以下,嚴重時固定在1.010~1.012之間。作濃縮稀釋試驗時,夜尿量大於日尿量,各次尿比重均不超過1.020,最高和最低的尿比重差小於0.008。②尿量減少,多在1000ml/天以下,到晚期肌酐清除率降至1.0~2.0ml/秒以下時,則可無尿。③尿蛋白為+~+++,晚期因腎小球絕大部分已毀壞,尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有為數不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型,如能發現粗而短、均質性、邊緣有裂口的蠟樣管型,對診斷有意義。
3.腎功能檢查
在腎功能不全代償期,腎肌酐清除率雖下降,但血肌酐不升高;在氮質血症期,血肌酐雖已升高,但病人無尿毒症臨床癥狀,亦無代謝性酸中毒;在尿毒症期,當腎肌酐清除率<25ml/min時,血肌酐會明顯升高,並伴有代謝性酸中毒。
4.血生化檢查
血漿蛋白降低,總蛋白量常在60g/L以下,其中白蛋白的減少常較明顯,多低於30g/L。血鈣偏低,常在2mmol/L左右,血磷多高於1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而定。
5.其他檢查
(1)X線檢查  尿毒症病人可作腹部X線平片檢查,目的是觀察腎髒的大小和形態,有無泌尿系統內結石。腹部側位片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎功能不全時,因腎臟排泄造影劑的功能差,註射造影劑後多不顯影,故一般不宜作造影檢查。
(2)放射性核素腎圖、腎掃描檢查 對瞭解兩側腎髒的大小、血流量、分泌和排泄功能,均有幫助。
(3)腎超聲、CT  對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下,尿毒症患者雙腎萎縮,皮質變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發性病因導致的尿毒症患者雙腎可以無明顯縮小,但B超下皮質回聲增強。

尿毒症診斷

尿毒症的診斷主要依據病史、實驗室檢查結果和腎臟影像學檢查,其中腎小球濾過率降低是主要診斷指標。臨床上對於不明原因的噁心、嘔吐、表情淡漠、嗜睡、高血壓及視力障礙、貧血、膚色萎黃、呼吸深快,或有高血壓病和腎臟病家族史者應警惕本症的存在。

尿毒症治療

尿毒症主要通過腎臟替代治療方法來治療,即血液透析腹膜透析腎移植三種治療方式,重要臟器功能衰竭行替代治療或移植是最成功、有效的,只要科學規範地治療,仍能夠有質量的存活許多年。
血液透析(即“人工腎”)是目前廣泛應用的尿毒症治療方法之一,方法是將患者的血液與透析液同時引入透析器,清除血液中的尿毒症毒素及體內多餘的水分。腹膜透析應用人體的腹膜作為透析膜進行血液凈化,將透析液引入患者腹腔,血液中的毒素和多餘水分通過腹膜進入腹腔中的透析液然後排出體外。
國內很多透析中心尿毒症患者的生存期已能延長十幾到二十年,國外甚至有存活三十餘年的報導,所以說尿毒症並不可怕,只要科學治療,依然有你意想不到的效果。
腎移植是將來自供體的腎臟通過手術植入受者體內,從而恢復腎臟功能。目前腎移植手術已相對成熟和標準化,對相關內科問題的管理是影響患者長期存活率的關鍵。此外,積極解決供腎短缺是讓更多終末期腎病患者受益面臨的緊迫問題。