低鉀血症

低鉀血症概述

血清鉀(K+)濃度在3.5~5.5mmol/L,平均4.2mmol/L。通常血清鉀<3.5mmol/L時稱低血鉀。但是,血清鉀降低,並不一定表示體內缺鉀,只能表示細胞外液中鉀的濃度降低,而全身缺鉀時,血清鉀不一定降低。故臨床上應結合病史和臨床表現分析判斷。

低鉀血症病因

1.鉀攝入減少
一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能正常進食,機體就不致缺鉀。消化道梗阻、昏迷、手術後較長時間禁食的患者,如果給這些患者靜脈內輸入營養時沒有同時補鉀或補鉀不夠,就可導致缺鉀和低鉀血症。然而,如果攝入不足是惟一原因,則在一定時間內缺鉀程度可以因為腎的保鉀功能而不十分嚴重。
2.鉀排出過多
(1)經胃腸道失鉀  這是小兒失鉀最重要的原因,常見於嚴重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液喪失的患者。劇烈嘔吐時,胃液的喪失並非失鉀的主要原因,大量的鉀是經腎隨尿喪失的,因為嘔吐所引起的代謝性鹼中毒可使腎排鉀增多,嘔吐引起的血容量減少也可通過繼發性醛固酮增多而促進腎排鉀。
(2)經腎失鉀  這是成人失鉀最重要的原因。引起腎排鉀增多的常見因素有:①利尿藥的長期連續使用或用量過多;②某些腎臟疾病;③腎上腺皮質激素過多;④遠曲小管中不易重吸收的陰離子增多;⑤鎂缺失;⑥鹼中毒
(3)經皮膚失鉀  汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下,出汗不致引起低鉀血症。但在高溫環境中進行重體力勞動時,大量出汗亦可導致鉀的喪失。
3.細胞外鉀向細胞內轉移
細胞外鉀向細胞內轉移時,可發生低鉀血症,但機體的含鉀總量並不因此減少。
(1)低鉀性周期性麻痹  發作時細胞外鉀向細胞內轉移,是一種家族性疾病。
(2)鹼中毒  細胞內H+移至細胞外以起代償作用,同時細胞外K+進入細胞內。
(3)過量胰島素  用大劑量胰島素治療糖尿病酮症酸中毒時,發生低鉀血症。
(4)鋇中毒  引起鋇中毒的是一些溶於酸的鋇鹽如醋酸鋇、碳酸鋇、氯化鋇、氫氧化鋇、硝酸鋇和硫化鋇等。
4.粗製生棉油中毒
近二三十年來,在我國某些棉產區出現一種低血鉀麻痹症,在一些省內又被稱為“軟病”。

低鉀血症臨床表現

臨床表現的嚴重程度取決於細胞內外缺鉀的程度及缺鉀發生的速度,急性低鉀血症癥狀比相同水平缺鉀的慢性低鉀血症嚴重。
1.神經肌肉系統
常見癥狀為肌無力和發作性軟癱,後者發作前可先有肌無力,雖然發作與血漿K+絕對水平有關,但與細胞內外K+梯度的關係更為密切,梯度越大則靜息電位與閾電位差值越大,以致肌肉興奮性減低,在血漿K+升高時也可發生癱瘓,發作以晚間及勞累後較多,受累肌肉以四肢最常見,頭頸部肌肉一般不受累,但可累及呼吸肌而出現呼吸困難,發作前可有四肢麻木感,繼而乏力,最後自主活動完全消失,一般近端肌肉較遠端肌肉癥狀稍輕,患者不能站立,行走,坐著或蹲著不能站起,較輕者可靠手扶支撐物勉強站起,不能自主翻身,也可發生痛性痙攣或手足抽搐,中樞神經系統大都正常,神志清醒,可有表情淡漠,抑鬱,思睡,記憶力和定向力減退或喪失等精神方面的癥狀,腦神經罕見受累,神經淺反射減弱或完全消失,但深腱反射,腹壁反射較少受影響。
2.心血管系統
低鉀可使心肌應激性減低和出現各種心律失常和傳導阻滯,輕症者有竇性心動過速,房性或室性期前收縮房室傳導阻滯;重症者發生陣發性房性或室性心動過速,甚至心室纖顫,缺鉀可加重洋地黃和銻劑中毒,可導致死亡,周圍末梢血管擴張,血壓可下降;心肌張力減低可致心臟擴大,重者發生心衰,心電圖改變出現U波,常提示體內失鉀至少在500mmol/L。
3.泌尿系統
長期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病,腎小管濃縮,氨合成,泌氫和氯離子的重吸收功能均可減退或增強,鈉排泄功能或重吸收鈉的功能也可減退,結果導致代謝性低鉀,低氯性鹼中毒。
4.內分泌代謝系統
低鉀血症可有糖耐量減退,長期缺鉀的兒童生長髮育延遲,低鉀血症患者,尿鉀排泄是減少的(<30mmol/24小時),但由腎小管性酸中毒急性腎功能衰竭引起者,尿鉀排泄量增多的(>40mmol/24小時)。
5.消化系統
缺鉀可使腸蠕動減慢,輕度缺鉀者只有食欲缺乏腹脹,噁心和便秘;嚴重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻

低鉀血症檢查

1.血化驗指標
血清鉀濃度下降,<3.5mmol/L,血pH值在正常高限或>7.45,鈉離子濃度在正常低限或<135mmol/L。
2.尿化驗指標
尿鉀濃度降低,尿pH值偏酸,尿鈉排出量較多。
3.心電圖檢查
最早表現為ST段壓低,T波壓低,增寬,倒置,出現δ波,Q-T時間延長,補鉀後上述改變可改善。

低鉀血症診斷

低鉀血症的診斷包括:確定低鉀血症,確定低鉀血症的病因。
1.確定低鉀血症
可根據:①血清鉀低於3.5mmol/L;②心電圖檢查有低鉀圖像;③臨床表現符合低鉀血症。
2.確定低鉀的病因
包括:①詳細詢問病史  如攝食情況,胃腸道癥狀,排尿及夜尿情況和利尿劑,導泄藥和飲酒史;②實驗室檢查  除鉀,鈉,氯外,還應檢查血鈣,鎂,低鈣,低鎂和酸中毒可加重低鉀血症。

低鉀血症治療

1.急性低鉀血症
應採取緊急措施進行治療;慢性低鉀血症只要血鉀不低於3mmol/L,則可先檢查病因,然後再針對病因進行治療。
2.補鉀
應根據血鉀水平而決定。血鉀在3.5~4mmol/L者不必額外補鉀,只需鼓勵患者多吃含鉀多的食品,如新鮮蔬菜、果汁和肉類食物即可。血鉀在3.0~3.5mmol/L時,要根據患者具體情況確定是否補鉀。如果患者過去曾患心律不齊、充血性心力衰竭、正在用洋地黃治療的心衰、缺血性心臟病和有心肌梗死病史者則應補鉀。患者一般情況良好者可只鼓勵吃含鉀多的食品,或口服鉀製劑。血鉀低於3.0mmol/L者則應補鉀。
輕症只需口服鉀,以10%氯化鉀為首選藥。在口服鉀製劑過程中應監測血鉀。如果血鎂低於0.5mmol/L,則應肌註50%硫酸鎂。也可用10%的硫酸鎂口服。
重症患者(包括有心律不齊、快速心室率、嚴重心肌病、家族性周期性麻痹)應靜脈滴註鉀製劑,常用製劑也是氯化鉀。在滴註過程中應監測血鉀或用心電圖監測。對合併有酸中毒或不伴低氯血症者宜補給31.5%的谷氨酸鉀溶液20ml加入5%葡萄糖液中,緩慢靜脈滴註,此時不宜用氯化鉀。
3.糾正水和其他電解質代謝紊亂
引起低鉀血症的原因中,有不少可以同時引起水和其他電解質如鈉、鎂等的喪失,因此應當及時檢查,一經發現就必須積極處理。如前所述,如果低鉀血症是由缺鎂引起,則如不補鎂,單純補鉀是無效的。