結核性角膜病變

結核性角膜病變概述

結核病是一種慢性傳染病,至今仍為重要的傳染病之一。結核病主要引起肺部感染,眼瞼、眼眶、淚器、結膜、角膜、鞏膜、葡萄膜、視網膜及視神經等眼部組織均可直接或間接受到感染。角膜可發生多種結核性病變。

結核性角膜病變病因

結核分枝桿菌(MTB)是引起結核病的病原菌,主要分為人、牛、鳥、鼠等型,對人類致病者主要是人型菌,牛型菌較少,鳥型更少。

結核性角膜病變臨床表現

1.結核性鞏膜角膜炎和硬化性角膜炎
由鄰近鞏膜結核蔓延而來。開始在角膜緣出現睫狀充血,接著在相應的角膜周邊部出現深層浸潤(邊緣性角膜炎),然後融合成三角形或舌形深層浸潤,嚴重時呈瓷白色(硬化性角膜炎)。病程進展遲緩,時好時壞,每次發作都遺留瘢痕和新生血管形成,最後形成廣泛角膜瘢痕或角膜葡萄膜炎而導致失明
2.結核性角膜基質炎
多發生於青年女性,單眼受累。可由鄰近病竈感染所致或對結核菌素過敏有關。好發於角膜下方,浸潤多在基質中層和深層,常局限於一定區域內,表現為灰黃色結節狀浸潤。由於混濁擴大、融合,有時也可呈瀰漫性浸潤。新生血管深淺不一,表層血管在形態上具有一定的典型性。很少有毛刷狀血管翳形成。角膜後壁常有黃色油脂樣沉著物或假性前房積膿形成。病程緩慢,時愈時發,可延續數年之久。最後遺留瘢痕(或鈣化)混濁,視力嚴重受損。
3.結核性中央性角膜炎
臨床表現與單皰病毒性盤狀角膜基質炎極為近似,但無淺層角膜炎病史,角膜感覺正常,睫狀充血輕或無。新生血管先出現於深部,僅在晚期才有表層新生血管出現。痊愈後遺留中央區白斑,並呈鈣化樣變性。
4.結核性角膜潰瘍
非常少見。常發生於與球結膜相鄰近的角膜周邊部,也可由於角膜基質炎侵犯上皮而形成潰瘍。角膜淺、深層均有新生血管侵入,病情頑固,久治不愈,常可引起混合感染和發生角膜穿孔,造成嚴重後果。
5.皰性角膜炎
多數是對結核菌蛋白過敏所致,青少年較多見。患者身體其他部位常有活動性結核竈存在。角膜內有1毫米直徑圓形或卵圓形灰黃色浸潤竈,常伴有血管伸入,稱為束狀角膜炎。反覆發作,病竈此起彼消,左右眼交替發生,延綿多年。愈後遺留角膜瘢痕,影響視力。

結核性角膜病變檢查

1.MTB的檢出
是確認結核病的主要依據。直接抗酸染色塗片顯微鏡檢查快速、簡便、假陽性少。鏡檢結果報告標準為:每300視野未檢出者為(-),每300視野內檢出1~2個者報菌數;每100視野檢出3~9個者為(+);每10視野檢出3~9個者為(++);每視野檢出1~9個者為(+++);每視野檢出≥10個者為(++++)。
2.結核菌素試驗(簡稱結素試驗)
結核菌素試驗主要用於結核感染的流行病學調查。卡介苗接種後可呈弱陽性反應。中度陽性表示曾感染結核。我國城市居民感染率高達80%,成人結核菌素試驗陽性反應無診斷意義。在3歲以下嬰幼兒結核菌素試驗陽性反應按活動性結核病診斷,成人強陽性反應提示活動性結核病可能,應進一步檢查。
3.新診斷技術
(1)新一代的BACTEC  MGIT960是集分枝桿菌快速生長培養、檢測及藥敏技術為一體的全自動分枝桿菌培養儀。該技術明顯縮短試驗的時間,據報道能累計縮短65天,有利於結核的診斷和治療。
(2)結核病細菌學基因診斷體系  測定MTB核酸同源性序列的標記核酸片段或序列核酸探針(DNA probe),能使MTB DNA體外擴增的聚合酶鏈反應技術,及利用直接觀察細菌染色體的限制性內切核酸酶特征性帶譜鑒定分離株的核酸指印技術得以應用。目前對核酸指印技術與核酸探針技術的實驗室研究尚需進一步加強。
(3)血清學診斷  已在臨床中應用的診斷技術有酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、點免疫結合試驗(DIBA)、蛋白印跡法(Western blotting)、固相抗體競爭試驗(SACT)等,但仍有許多問題要研究。
4.X線檢查
包括透視、X線片、CT等。有助於早期診斷,並對病變部位、範圍、性質、演變情況及治療效果做出判斷。
5.內鏡檢查
包括纖維支氣管鏡、胸腔鏡、纖維結腸鏡、乙狀結腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等。對某些結核病可提供病原學和病理學診斷。
6.活體組織檢查
對不排菌的肺結核及與外界不溝通的臟器的結核病,可通過組織活體檢查進行病原學和病理學診斷,如肺臟、胸膜、腹膜、肝臟、淋巴結等。

結核性角膜病變診斷

根據患者多有結核病史,胸透檢查結果及結核菌素(OT)試驗陽性,單眼患病及特征性的角膜體徵,診斷並不困難。

結核性角膜病變鑒別診斷

主要與梅毒性角膜基質炎相鑒別:
1.結核性多為單眼發病;梅毒性則是雙眼居多。
2.結核性好發於角膜的下方;梅毒性多侵犯全角膜。
3.結核性混濁為深淺不一,濃淡不均;梅毒性則為瀰漫性均一的灰白色混濁。
4.結核性病程分期不明確;梅毒性分期明顯。
5.結核性病程較長,反覆發作,時好時壞;梅毒性極少有複發。

結核性角膜病變併發症

廣泛性角膜瘢痕及角膜穿孔等。

結核性角膜病變治療

1.全身抗結核治療
不宜單獨使用,一般至少聯合使用兩種或兩種以上藥物,常用的抗結核藥物有異煙肼利福平鏈黴素、卡那霉素、雙氨柳酸等。
2.局部治療
局部滴鏈黴素、利福平眼水。角膜基質炎可採用糖皮質激素滴眼。
3.增加體質,加強營養
包括小兒卡介苗的接種,接受充分陽光照射及新鮮空氣,增加營養及休息等,應用結核菌素進行脫敏治療等。

結核性角膜病變預後

控制結核性炎症,可以阻止角膜疾病的進展。