轉移性骨腫瘤

轉移性骨腫瘤概述

轉移性骨腫瘤是指原發於身體其他部位的惡性腫瘤通過各種途徑轉移至骨骼併在骨內繼續生長所形成子腫瘤。原發腫瘤診斷明確並經治療後轉移至骨骼,一般較易發現。但原發腫瘤部位和癥狀隱匿以轉移性骨腫瘤作為主要就診主訴時,診斷上往往容易混淆,甚至將轉移性骨腫瘤當做骨原發的腫瘤進行診斷和治療。骨是腫瘤最常見的三個轉移部位之一。本病多發於51~60歲的老人,男女之比為2.3:1。兒童發生骨轉移瘤主要來自腎上腺或交感神經節的成神經細胞瘤。好發於脊椎骨、骨盆和股骨。骨轉移腫瘤中又以乳腺癌肺癌前列腺癌轉移骨者為高。

轉移性骨腫瘤病因

轉移性骨腫瘤的產生主要通過淋巴或血液兩種途徑,全身各處任何器官的惡性腫瘤都可以通過血液循環或淋巴系統,轉移至骨骼。

轉移性骨腫瘤臨床表現

患者有原發惡性腫瘤的病史,在治療期間或治療後數月至數年而發生骨轉移。轉移部位不同,出現不同的癥狀及體徵。部分病人無原發竈的癥狀及體徵,亦無這方面的病史。首發癥狀就為轉移癥狀,這類骨轉移多來自腎、狀腺和肝。不同的腫瘤有其常見的轉移部位和X線表現。轉移瘤的體徵與癥狀與惡性腫瘤發生骨轉移大體相似。轉移於肢体骨骼的腫瘤主要以局部腫塊最先發現,而軀幹部的轉移性骨腫瘤,以疼痛為首發癥狀。
1.發病部位
最常見的轉移部位,以軀幹及四肢的近心端為高發,四肢的遠心端為低發,肢端者極少見。早期多屬單發,也可為多發。發生在脊柱的轉移腫瘤,腰椎最多,胸椎次之,頸椎最少。乳癌、肺癌和腎癌多轉移到胸椎;前列腺癌、子宮頸癌直腸癌多轉移到腰椎;而鼻咽癌甲狀腺癌多趨向於頸椎轉移。此外,肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端轉移。在這類病例中,經檢查多可以找到原發竈,但仍有10%~30%找不到原發竈。
2.癥狀及體徵
轉移瘤最常出現的癥狀及體徵有全身消耗癥狀、轉移竈局部的疼痛、壓迫癥狀、病理性骨折等。以局部的疼痛及病理性骨折而來就診者為多。約40%病人有原發惡性腫瘤的病史及體徵,在治療中或治療後數月或數年出現轉移癥狀。多數患者無原發腫瘤病史及體徵,首發癥狀即為轉移的癥狀,造成診斷上的困難,如肝癌、甲狀腺癌、腎上腺腫瘤及腎癌等就常無原發癥狀。
(1)疼痛  是最常見的癥狀,早期疼痛較輕,從間歇性變為持續性,嚴重者易引起註意,輕者被忽視。位於脊柱者可表現為腰部胸背部、肋胸部、頸疼痛。在胸椎者常伴單側或雙側的肋間神經痛。在腰椎者可以表現出腹痛。疼痛的特點常有變化,制動無效。疼痛的程度越來越重,進展迅速。位於骨盆者常伴有髖關節股內側疼痛;位於股骨上端及肱骨上端者常伴有關節功能障礙。
(2)腫塊  位於深部的骨轉移腫瘤早期不易發現。腫塊只反映出局部的疼痛。約5%因腫塊而就診。極少見靠近關節附近的腫瘤可以引起關節功能障礙。腫瘤增大在重要的神經附近時可有或多或少的壓迫癥狀,產生麻木、肌肉無力或萎縮,不少病例的診斷是在病理骨折發生時,才發現了骨骼的病變。
(3)壓迫癥狀  脊柱轉移腫瘤很快出現脊髓馬尾或神經根的壓迫癥狀,出現根性神經痛,感覺減退,肌力減弱以至麻痹,常伴括約肌功能障礙。因癱瘓而入院者占50%。在骨盆者可引起直腸、膀胱的壓迫癥狀,出現大小便功能障礙。位於肢体者也可引起血管和神經乾的壓迫癥狀。
(4)病理性骨折  常為首要癥狀之一,輕微外傷或無任何誘因,即發生了骨折。在下肢出現率最高,一旦發生病理性骨折疼痛加重,腫脹明顯。在脊柱者很快即出現癱瘓。
(5)全身癥狀  有原發癌症狀者,全身情況差,有貧血消瘦低熱乏力、食欲減退等。無原發癌表現者,全身情況較好,部分病人很快即出現全身癥狀。

轉移性骨腫瘤檢查

實驗室檢查是臨床上常作為對病情進展情況、治療效果和預後判定的指標。
1.常規檢查
可出現血紅蛋白降低、血紅細胞計數減少、血白細胞計數增高、血沉增快、血漿蛋白下降、A/G比值倒置等表現,還應進行鹼性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血磷等項檢查。尿內兒茶酚胺增高。
2.骨髓檢查
骨轉移時骨髓塗片可找到腫瘤細胞
3.病理檢查
疑為骨轉移竈時應進行活體組織檢查,目的是明確診斷,選擇治療方法。
4.腫瘤標記物檢測
腫瘤標記物檢測、腫瘤放射免疫顯像和利用聚合酶鏈反應(PCR)在骨轉移瘤中,對於診斷原發癌及腫瘤的微轉移也有幫助。
5.X線檢查
轉移性骨腫瘤的X線表現多數為腫瘤發生的骨骼產生各種骨骼破壞性改變,病變多局限在骨骼內,邊緣不清,有時與原發性骨腫瘤不易鑒別。
6.核素掃描及γ閃爍顯像
該檢查為骨轉移瘤常用的檢查之一。可發現早期的轉移癌。
7.CT檢查
可判斷有否腫瘤並準確定位,對於腫瘤的性質應結合臨床來判斷。
8.MRI檢查
診斷骨轉移瘤更敏感。
9.B超檢查
B超更適用於以溶骨型骨破壞為主的骨轉移瘤。
10.血管造影檢查
血管造影可顯示典型的惡性改變影像,如血運豐富、毛細血管增生但雜亂無章,有"血管湖"現象等。也可在造影的同時行介入治療

轉移性骨腫瘤診斷

在原發腫瘤的診斷之後,轉移性骨腫瘤的診斷相對容易。以骨腫瘤為首發癥狀的轉移性骨腫瘤,在診斷上往往要依賴實驗室檢查。根據常見腫瘤的發病次序,選擇性地進行檢查可以幫助做出正確的診斷,病理檢查有助於確診。
1.診斷要點
(1)凡診斷惡性腫瘤者,應進行腫瘤微轉移的監測。
(2)對可疑的部位行X線檢查,酌情行核素、CT和MRI等檢查。
(3)必要時可行活檢,是診斷腫瘤、判斷性質的一種行之有效的方法。
(4)對無惡性腫瘤史的患者,應全面仔細地檢查,查找原發病竈。
2.診斷原發性骨肉瘤淋巴瘤、骨髓瘤
惡性腫瘤轉移到關節內或關節附近侵犯的是單關節,表現為局部的疼痛、腫脹及功能障礙;關節腔內常有血性滲出液。關節腔積液經穿刺放液後會很快複發,在關節腔的積液中可查到腫瘤細胞。滑膜活檢可發現腫瘤細胞的侵犯,即可診斷。

轉移性骨腫瘤鑒別診斷

轉移性骨腫瘤與原發腫瘤的鑒別,在四肢骨及脊柱者,原發腫瘤的表現較明確,鑒別較易。在骨盆的腫瘤,特殊表現較少,鑒別較難。單一病變時與骨的原發腫瘤相鑒別,如尤文瘤。活檢是診斷腫瘤的可靠手段,也是鑒別診斷的主要手段,對骨轉移腫瘤常採用穿刺活檢。找尋原發瘤:如能找出原發腫瘤,則骨轉移瘤之診斷確立。即使未找到原發瘤,只要經活檢排除了原發瘤,則轉移瘤的診斷也能成立。

轉移性骨腫瘤併發症

轉移性骨腫瘤可併發原發性骨肉瘤,淋巴瘤骨髓瘤。引起關節功能的障礙,肌肉無力或萎縮,病理骨折等。脊柱轉移瘤壓迫脊髓或神經根可出現截癱或神經根性疼痛及感覺、運動障礙。

轉移性骨腫瘤治療

視具體情況採用放療、化療生物治療、中醫葯治療,必要時可採用手術治療。轉移性骨腫瘤在診斷明確之後,應及時採用綜合治療。原發性腫瘤病變的治療是整個治療中的主要環節。骨骼的病變可以採用手術清除、局部放療和全身性化學治療等方法。出現骨骼併發症如病理性骨折的病例,要及時治療。骨轉移的治療是綜合治療惡性腫瘤。發生骨轉移是早期病情或診療的延誤與治療失敗的結果,因此骨轉移瘤的診療應擴展到:①對中老年人群的篩查監測與防治;②對惡性腫瘤患者的防治與監測;③對微轉移病人監測及擇時治療;④對骨轉移瘤患者的治療。此處著重介紹骨轉移瘤的治療。
對骨轉移瘤的治療仍是以減少痛苦、保存功能、提高生存質量、延長壽命為目的。其治療包括支持療法、對症治療、全身治療和局部治療幾部分。而全身治療又包括針對原發病的聯合化療、放療、免疫治療、內分泌治療、放射性核素治療以及中草藥治療等。局部治療主要是手術和介入治療。無論是選擇全身性治療還是手術治療均要根據病人的病情、骨轉移瘤癥狀的嚴重程度、每項治療的目的和可能帶來的後果以及病人家屬的願望來綜合制定。
1.對沒有併發症的骨轉移瘤的治療
無論是單發還是多發的骨轉移瘤,可選用的主要治療方法有放療、激素治療、化療、介入療法、手術治療和術後化療、中醫中藥治療、雙磷酸類藥物治療。
2.對有併發症的骨轉移瘤的治療
(1)脊柱轉移瘤合併截癱的治療  椎板切除減壓手術較簡單,從後方減少一部分壓迫,術後需繼續行放射治療及(或)化療。放射治療在脊柱轉移瘤合併截癱的治療中占有重要地位,特別是對於一些放療敏感的腫瘤。對脊柱轉移瘤合併截癱者應在早期不全癱時即行積極治療。
(2)骨轉移瘤合併病理性骨折的治療  根據不同的部位選擇不同治療方法。
(3)合併有其他組織、臟器轉移的骨轉移瘤的治療  對這類病人應根據情況對症治療,同時處理骨的轉移瘤,發生病理性骨折者仍可行手術治療。
3.骨盆轉移瘤的治療
(1)非手術治療  通過綜合的非手術治療獲得較長時間的疼痛緩解和較好的功能。
(2)手術治療  病人的條件好無其他組織器官轉移,其他的治療方法無效或效果不明顯,且預計術後成活時間超過1年者,方考慮手術治療。
4.原發竈不明的骨轉移瘤的治療
原發竈不明的骨轉移瘤,骨破壞一般為多發。其處理方法同上。
5.對骨髓微轉移的監測與治療
對容易發生骨髓微轉移的惡性腫瘤進行長期監測,一旦發現轉移,以聯合化療為主,或中醫辨證施治的方法進行治療。
6.止痛等對症治療
癌性骨痛的治療包括抗腫瘤治療三階梯藥物止痛、放射治療、化學治療、神經根阻滯與神經外科止痛,中醫辨證施治止痛,微波治療等方法。

轉移性骨腫瘤預後

原發成神經細胞瘤的治療可行手術切除,術後加用放射治療和化學治療。但發生骨轉移者預後不良,幾乎不能治愈。轉移癌都屬於晚期,預後差。

轉移性骨腫瘤預防

轉移是一個主動的過程,開始於原發腫瘤生長的早期。當原發腫瘤開始生長時具有轉移潛能瘤細胞已可能發生轉移。因此預防性治療應開始於早期,特別是親骨者,應切斷轉移的環節。研究發現,用可的松和肝素聯合使用可抑制腫瘤血管的生成,而使原發瘤縮小,腫瘤轉移率下降,丙亞胺對結腸癌轉移有抑製作用;Nm-23基因產物在抑制轉移表型中起重要作用。