意識障礙

意識障礙概述

意識是指個體對外界環境、自身狀況以及它們相互聯繫的確認。意識活動包括覺醒和意識內容兩方面。當上行網狀激活系統和大腦皮質的廣泛損害可導致不同程度覺醒水平的障礙,而意識內容變化則主要由大腦皮質病變造成。

意識障礙病因

    1.顱內疾病
    (1)局限性病變  ①腦血管病  腦出血腦梗塞、暫時性腦缺血發作等;②顱內占位性病變  原發性或轉移性顱內腫瘤腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等;③顱腦外傷  腦挫裂傷顱內血腫等。
    (2)腦瀰漫性病變  ①顱內感染性疾;各種腦炎腦膜炎、蛛網膜炎、室管膜炎、顱內靜脈竇感染等;②瀰漫性顱腦損傷;③蛛網膜下腔出血;④腦水腫;⑤腦變性及脫髓鞘性病變。
    (3)癲癇發作
    2.全身性疾病
    (1)急性感染性疾病  各種敗血症、感染中毒性腦病等。
    (2)內分泌與代謝性疾病  如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷垂體危象甲狀腺危象、腎上腺皮質功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。
    (3)外源性中毒  包括工業毒物、藥物、農藥、植物或動物類中毒等。
    (4)缺乏正常代謝物質  ①缺氧。②缺血。③低血糖
    (5)水、電解質平衡紊亂
    (6)物理性損害  如日射病、熱射病電擊傷、溺水等。

意識障礙臨床表現

(一)覺醒度改變
1.嗜睡
意識障礙的早期表現,患者經常入睡,能被喚醒,醒來後意識基本正常,停止刺激後繼續入睡。
3.昏睡
患者處於較深睡眠,一般外界刺激不能被喚醒,不能對答,較強烈刺激可有短時意識清醒,醒後可簡短回答提問,當刺激減弱後很快進入睡眠狀態。
4.昏迷
意識活動完全喪失,對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動,任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度:
(1)淺昏迷  隨意活動消失,對疼痛刺激有反應,各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等)存在,體溫脈搏、呼吸多無明顯改變。
(2)中度昏迷   對外界一般刺激無反應,強烈疼痛刺激可見防禦反射活動,角膜反射減弱或消失,呼吸節律紊亂,可見周期性呼吸或中樞神經性過度換氣。
(3)深昏迷  隨意活動完全消失,對各種刺激皆無反應,各種生理反射消失,可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉鬆馳、去大腦強直等。
(二)意識內容改變
1.意識模糊
患者的時間、空間及人物定向明顯障礙,思維不連貫,常答非所問,錯覺可為突出表現,幻覺少見,情感淡漠。
2.譫妄狀態:對客觀環境的認識能力級反應能力均有所下降,註意力渙散,定向障礙,言語增多,思維不連貫,多伴有覺醒——睡眠周期紊亂。
3.類昏迷狀態
許多不同的行為狀態可以表現出類似於昏迷或與昏迷相混淆,而且,開初是昏迷的病人,在長短不一的時間後可逐漸發展為這些狀態中的某一種。這些行為狀態主要包 括:閉鎖綜合徵又稱失傳出狀態、持久性植物狀態、無動性緘默症、意志缺乏症、緊張症、假昏迷。一旦病人出現睡眠–覺醒周期,真正的昏迷就不再存在。這些狀 態與真性昏迷的鑒別,對使用恰當的治療及判定預後是重要的。

意識障礙檢查

1.確定是否有意識障礙。
2.確定意識障礙的程度或類型,常用的方法有:
(1)臨床分類法  主要是給予言語和各種刺激,觀察患者反應情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執行有目的的動作等。
(2)Glasgow昏迷量表評估法  本法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。
3.確定意識障礙的病因。
4.意識障礙的診斷程序。
(1)重點檢查神經體徵和腦膜刺激徵  註意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。
(2)實驗室檢查  如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等。

意識障礙治療

1.病因治療
如腦腫瘤行手術切除、糖尿病胰島素、低血糖者補糖、中毒者行排毒解毒等。
2.對症治療
(1)保持呼吸道通暢,給氧、註射呼吸中樞興奮劑,必要時行氣管切開或插管輔以人工呼吸
(2)維持有效的循環功能,給予強心,升壓藥物,糾正休克
(3)有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物,如皮質激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時行腦室穿刺引流等。
(4)抗菌藥物防治感染。
(5)控制過高血壓和過高體溫。
(6)控制抽搐。
(7)糾正水電解質平衡紊亂,補充營養。
(8)給予腦代謝促進劑。蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽鹼等,後者如氯酯醒、醒腦靜等。