急性出血性壞死性腸炎

急性出血性壞死性腸炎概述

急性出血性壞死性腸炎是與C型產氣莢膜芽胞桿菌感染相關的一種急性腸炎,本病病變主要在小腸,病理改變以腸壁出血壞死為特征。其主要臨床表現為腹痛便血發熱嘔吐腹脹。嚴重者可有休克腸麻痹中毒癥狀和腸穿孔等併發症。

急性出血性壞死性腸炎病因和病理

1.本病的病因尚未完全闡明。現認為本病的發病與感染產生B毒素的Welchii桿菌(C型產氣莢膜桿菌)有關,B毒素可致腸道組織壞死,產生壞疽性腸炎。本病的發生除了進食污染有致病菌的肉類食物外,也還有其他飲食因素,如飲食習慣突然改變,從多吃蔬菜轉變為多吃肉食,使腸內生態學發生改變,有利於Welchii桿菌的繁殖;或如飲食以甘薯為主,腸內胰蛋白酶抑制因子的大量存在,使B毒素的破壞減少。
2.本病主要病理改變為腸壁小動脈內類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及迴腸為多見且嚴重;有時也可累及十二指腸、結腸及胃;少數病例全胃腸道均可受累。病變常呈節段性,可局限於腸的一段,也可呈多發性。病變常起始於黏膜,表現為腫脹、廣泛性出血,皺襞頂端被覆污綠色的假膜,但病變與正常黏膜分界清楚。病變可延伸至黏膜肌層,甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬、嚴重者可致腸潰瘍和腸穿孔。鏡下可見病變黏膜呈深淺不一的壞死改變,輕者僅及絨毛頂端,重者可累及黏膜全層。黏膜下層除有廣泛出血外,亦可有嚴重的水腫和炎症細胞浸潤。肌層及漿膜層可有輕微出血。腸平滑肌可見腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死。血管壁則呈纖維素樣壞死,也常可有血栓形成。腸壁肌神經叢細胞可有營養不良性改變。除腸道病變外,尚可有腸系膜局部淋巴結腫大、軟化;肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質性肺炎肺水腫;別病例尚可伴有腎上腺竈性壞死。

急性出血性壞死性腸炎分型

1.胃腸炎型 
見於疾病的早期有腹痛、水樣便、低熱,可伴噁心、嘔吐。
2.中毒性休克型 
出現高熱、寒戰、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現,常在發病1~5天內發生。
3.腹膜炎型 
有明顯腹痛、噁心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎徵象,受累腸壁壞死或穿孔,腹腔內有血性滲出液。
4.腸梗阻型 
有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁,排便排氣停止,腸鳴音消失,出現鼓腸。
5.腸出血型 
以血水樣或暗紅色血便為主,量可多達1~2升,有明顯貧血和脫水。

急性出血性壞死性腸炎臨床表現

1.病史
起病急,發病前多有不潔飲食史。受冷、勞累,腸道蛔蟲感染及營養不良為誘發因素。
2.腹痛
起病急驟,突然出現腹痛,多在臍周。病初常表現為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發性絞痛,其後逐漸轉為全腹持續性痛並有陣發性加劇。
3.腹瀉便血
腹痛發生後即可伴有腹瀉。糞便初為糊狀帶糞質,其後漸為黃水樣,繼之即呈白水狀或呈赤豆湯、果醬樣,甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊,糞便少而且惡臭。無里急後重。出血量多少不定,輕者可僅有腹瀉,或僅為糞便隱血陽性而無便血;嚴重者一天出血量可達數百毫升。腹瀉和便血時間短者僅1~2天,長者可達一月餘,且可呈間歇發作,或反覆多次發作。腹瀉嚴重者可出現脫水和代謝性酸中毒等。
4.噁心嘔吐
常與腹痛、腹瀉同時發生。嘔吐物可為黃水樣,咖啡樣或血水樣,可嘔吐膽汁。
5.全身癥狀
起病後即可出現全身不適,軟弱和發熱等全身癥狀。發熱一般在38℃~39℃,少數可達41℃~42℃,但發熱多於4~7天漸退,持續2周以上者少見。
6.腹部體徵
相對較少。有時可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進,而後可減弱或消失。

急性出血性壞死性腸炎檢查

1.血象
周圍血白細胞計數增多,以中性粒細胞增多為主,常有核左移。紅細胞及血紅蛋白常降低。
2.糞便檢查
外觀呈暗紅或鮮紅色,或隱血試驗強陽性,鏡下見大量紅細胞,偶見脫落的腸系膜。可有少量或中等量膿細胞。
3.X線檢查
腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚,顯著水腫,結腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體,此徵象為部分腸壁壞死,結腸細菌侵入所引起;或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。

急性出血性壞死性腸炎診斷

診斷主要根據臨床癥狀。突然腹痛、腹瀉、便血及嘔吐,伴中等度發熱,或突然腹痛後出現休克癥狀,應考慮本病的可能。腹部X線平片有助於診斷。

急性出血性壞死性腸炎鑒別診斷

本病需與中毒性菌痢、過敏性紫癜、急性Crohn病、絞窄性腸梗阻腸套疊阿米巴腸病以及腸息肉病等鑒別。

急性出血性壞死性腸炎併發症

可見腸系膜局部淋巴結腫大、軟化;肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質性肺炎、肺水腫;個別尚可伴有腎上腺竈性壞死。嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等併發症。
1.腸梗阻
由於細菌、內毒素的作用,腸壁充血、水腫、失去彈性及蠕動,腸內容瀦留,發生小腸梗阻癥狀。臨床易誤診為機械性腸梗阻
2.休克和彌散性血管內凝血(DIC)
細菌、內毒素吸收入血,引起全身中毒病癥和血液動力學紊亂,約有1/4患者可發生中毒性休克,或伴DIC。

急性出血性壞死性腸炎預後

本病的死亡率直接與敗血症、DIC、腹腔積液、極低體重兒有關,一般為20%~40%。手術治療後出現短腸綜合徵吸收不良綜合徵等並不多見。若獲得良好近期治療效果,則一般遠期預後也較好,少有長期後遺症。

急性出血性壞死性腸炎治療

本病治療以非手術療法為主,加強全身支持療法、糾正水電解質失常、解除中毒癥狀、積極防治中毒性休克和其他併發症。必要時才予手術治療。
1.非手術治療
(1)一般治療  休息、禁食,腹痛、便血和發熱期應完全卧床休息和禁食。直至嘔吐停止,便血減少,腹痛減輕時方可進流質飲食,以後逐漸加量。禁食期間應靜脈營養。過早攝食可能導致疾病複發,但過遲恢復進食又可能影響營養狀況,延遲康復。腹脹和嘔吐嚴重者可作胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。
(2)糾正水電解質紊亂  本病失水、失鈉和失鉀者較多見。可根據病情酌定輸液總量和成分。其中葡萄糖液占2/3~3/4,生理鹽水占1/3~1/4,並加適量氯化鉀
(3)抗休克  迅速補充有效循環血容量。除補充晶體溶液外,應適當輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療,如α-受體阻滯劑、β-受體興奮劑或山莨菪鹼等均可酌情選用。
(4)抗生素  控制腸道內感染可減輕臨床癥狀,常用的抗生素有:氨基苄青黴素氯黴素慶大霉素、卡那霉素,舒氨西林、復達欣或多粘菌素和頭孢菌素等,一般選二種聯合應用。
(5)腎上腺皮質激素  可減輕中毒癥狀,抑制過敏反應,對糾正休克也有幫助,但有加重腸出血和促發腸穿孔之危險。一般應用不超過3~5天;氫化可地松或地塞米松,均由靜脈滴入。
(6)對症療法  嚴重腹痛者可予度冷丁;高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮靜藥或予物理降溫。
(7)抗毒血清  採用welchii桿菌抗毒血清靜脈滴註,有較好療效。
2.外科手術治療
(1)手術適應證  下列情況可考慮手術治療①腸穿孔;②嚴重腸壞死,腹腔內有膿性或血性滲液;③反覆大量腸出血,併發出血性休克;④腸梗阻、腸麻痹。⑤不能排除其他急需手術治療的急腹症
(2)手術方法  ①腸管內無壞死或穿孔者,可予普魯卡因腸系膜封閉,以改善病變段的血循環;②病變嚴重而局限者可作腸段切除並吻合;③腸壞死或腸穿孔者,可作腸段切除、穿孔修補或腸外置術。

急性出血性壞死性腸炎預防

在高發的夏秋季節要註意飲食衛生和良好休息,適齡兒童要按國家計劃免疫要求規律驅蟲,勞逸結合。飲食方面註意以下方面:
1.避免進食未煮熟或變質的肉類,尤其在高發季節避免進食生肉。
2.避免大量進食破壞腸道內蛋白水解酶的食物,如甘薯類食物,尤其是在進食生的海鮮、可能未完全熟制的烤肉(如烤羊肉串等)時,避免同時大量食用此類食物。
3.均衡膳食,避免暴飲暴食。