顱內生殖細胞瘤

顱內生殖細胞瘤概述

生殖細胞腫瘤(GCT)WHO病理分類將顱內GCT分為6個亞型:生殖細胞瘤、畸胎瘤、內胚竇瘤(又名卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌(簡稱絨癌)、胚胎癌、混合性生殖細胞瘤。除生殖細胞瘤(GE)以外的腫瘤總稱為非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤(NGGCT),其中除良性畸胎瘤外,其他GCT均為惡性腫瘤,均可經腦脊液(CSF)播散或全身轉移,但GE的生存率較NGGCT要高。GCT多發於兒童和青少年,以10~25歲多見;男女比例約為2.24:1;國外資料統計發生率占顱內腫瘤的0.2%~1.7%,國內報道為1.15%。顱內GE約占GCT的50%~70%。GCT常發生於松果體區、鞍上區或底節區、少數可發生在三腦室、腦乾、胼胝體等中線部位。

顱內生殖細胞瘤病因

一般認為,顱內生殖細胞腫瘤與發生在性腺的男性精原細胞瘤或女性無性細胞瘤相同,其起源傾向於胚芽移行異常學說:即在胚胎發育至3cm時,原始生殖細胞出現,之後從卵黃囊經原始系膜向生殖泌尿遷移,沿途殘留的細胞巢成為生殖細胞腫瘤的來源。這些巢狀的原始生殖細胞是一種原始的具有多向分化潛能的乾細胞,其向上皮分化時形成胚胎性癌,如向卵黃囊分化則變成卵黃囊瘤或內胚竇瘤,若向絨毛膜細胞方向分化則轉變成絨毛膜上皮癌(絨癌),向3個胚層分化則變構成畸胎瘤,而原始的未分化生殖細胞增殖則生髮成生殖細胞瘤。但有人認為生殖細胞腫瘤不是來源於單一的原始生殖細胞,而是來源於原始生殖細胞發育的不同階段,若由處於較早發育階段的細胞構成,則惡性度較高,若由處於較晚發育階段的細胞構成,則惡性度較低。

顱內生殖細胞瘤臨床表現

顱內生殖細胞腫瘤病人的臨床表現與患者的年齡、腫瘤的位置與大小和是否伴有種植轉移密切相關:
1.鞍上區
NGGCT少見,多為GE。有報道10歲以下女性多見,20歲以上男性多見,10~20歲之間無性別差異。主要表現為:①不同程度的尿崩症,且均為首發癥狀:24小時尿量3000~7200ml,尿比重1.008~1.010。②視力、視野障礙。③內分泌障礙,垂體前葉功能減退、生長激素不足、生長髮育明顯落後於同齡兒童,性征發育障礙或退化,少見性早熟。④顱內壓增高癥狀不明顯或滯後。
2.基底節區
罕見NGGCT,此區GE幾乎皆為男性,多表現為進行性偏側肢体無力,可先從上肢或下肢開始。腫瘤進展相對緩慢,多在1年以上。本病晚期才出現頭痛嘔吐顱內高壓癥狀。
3.松果體區
為NGGCT的最好發部位,發病率顯著高於鞍上區。此區生殖細胞瘤以男性多見。如男性患兒患有絨毛膜上皮癌和生殖細胞瘤則可發生性早熟,這是因為腫瘤中的合體滋養層細胞能夠向腦脊液中分泌β-HCG而產生黃體樣激素的作用。由於毗鄰中腦導水管、壓迫導致阻塞性腦積水,此區GCT較早引起顱內壓增高癥狀。就診時幾乎所有患者出現典型的腦積水的癥狀和體徵:頭痛、嘔吐、嗜睡、記憶障礙,嬰兒還伴有頭圍異常增大和癲癇發作等。部分患者可出現Parinaud綜合徵:雙眼向上運動麻痹,但不伴有眼匯聚運動麻痹。瘤體較大的患者還可出現耳鳴聽力障礙和步態不穩、共濟失調、眼球水平震顫等小腦壓迫體徵。個別因瘤體卒中而出現意識障礙
種植轉移:如脫落的腫瘤細胞沿腦脊液播散,尚可累及神經根和/或脊髓,從而引起相應的臨床癥狀和體徵。

顱內生殖細胞瘤檢查

在顱內GCT患者中可檢測到很多種TM,但臨床上應用較多的主要有四種:①AFP人胎兒主要血清蛋白,正常兒童為1~10ng/ml,分子量65千道爾頓(kDa);②β-HCG正常胎盤合體滋養層細胞分泌,分子量45kDa;③PLAP細胞錶面糖蛋白,分子量為68kDa,胎盤的合體滋養層細胞(STGC)可正常表達。④CEA即癌胚抗原,是一種糖蛋白,分子量318kDa。GCT病理亞型不同,TM表達種類、水平各異。
1.生殖細胞瘤
CT平掃為圓形不規則形或蝴蝶形、均勻等或稍高密度、有或無鈣化和小囊變;強化可顯現較小的囊變,多表現為中度到明顯均勻一致的強化,少數不均勻強化。病竈周邊有圓點狀鈣化。松果體區及鞍區同時發現腫瘤病竈則有利於生殖細胞瘤的診斷。
MRI掃描多為等或稍長T1、稍長T2信號,偶爾T1混有高信號出血竈。均一強化、邊界清楚,僅少數呈中等或不均勻強化。基底節區GE則有其較為獨特的影像學特征:腫瘤體積較大,但占位效應不明顯、瘤旁水腫較輕,多伴有同側外側裂區大腦皮層萎縮。增強掃描時表現為不規則花環樣強化或斑點樣強化。Nagata認為引起外側裂區大腦皮質萎縮的機理在於Wsllerian變性:腫瘤浸潤和毀壞了腦的白質,尤其是內囊的神經纖維所致。
TM據報道,用免疫組織化學方法測定,75~100%的GE患者PLAP陽性。若β-HCG﹤50IU/L、AFP﹥20ng/ml、PLAP陽性則應考慮為純生殖細胞瘤。
2.畸胎瘤和惡性畸胎瘤
CT平掃為結節狀、分葉狀或形態不規則。密度不均,通常表現為實性、囊性、鈣化、骨化並存,尤以多囊者多見。強化表現為實體部分顯著強化但極不均勻、囊壁可呈多環狀強化。儘管良、惡性畸胎瘤CT很難區分,但一般而言,後者實體部分較大,囊變部分、鈣化以及脂肪成分相對較少,且常見瘤周水腫。
MRT1、T2皆表現為信號極為混雜,無論實體還是囊壁都強化明顯,邊界尚清,形態以結節狀、分葉狀多見。若腦室內出現流動的油脂信號則可確診本病。若伴瘤周水腫則提示惡性畸胎瘤。
TMCEA可輕度或中度升高。未成熟畸胎瘤和含有該成分的混合型GCT患者AFP明顯升高。
3.內胚竇瘤
CT平掃表現為或低密度或高密度抑或混雜密度的不規則實體性腫瘤、無囊變,伴有不同程度的瘤周水腫,部分病例可混有畸胎瘤成分。
MRI腫瘤T1WI為等或低信號,T2WI為不均勻的高信號,註藥後有明顯不均勻強化。
TM  在此型腫瘤的診斷、治療中具有非常重要的意義,有時甚至比病理更為可靠,因為病理取材不全還容易漏診。內胚竇瘤或混合性生殖細胞腫瘤含有內胚竇瘤成分的患者AFP陽性,如血清AFP>1000ng/ml則可確診。CEA可輕度或中度升高。
4.胚胎癌
CT平掃腫瘤呈高密度,有時可見腫瘤鈣化。
MRIT1WI為等信號,T2WI為等或高信號,註藥後明顯強化,個別病例有囊變。
TM50%胚胎癌患者血清β-HCG升高;CEA可輕度或中度升高;AFP在胚胎癌和含該成分的混合型顱內生殖細胞腫瘤患者可輕度或中度升高。
5.絨毛膜上皮癌
與其他顱內生殖細胞腫瘤不同,絨毛膜上皮癌影像學表現和TM表達均有其特點:
CT平掃為稍高密度影,可同時有鈣化和出血。
MRI平掃T1WI等或稍高或混雜信號,為瘤內不同時期亞急性出血所致,腫瘤強化明顯。
TM100%的絨毛膜上皮癌患者血清β-HCG升高,β-HCG增高可提示腫瘤為絨癌或混合性生殖細胞腫瘤含有絨癌成分,如β-HCG>1000mlU/ml幾乎可以肯定為絨癌或含有絨癌成分的混合性生殖細胞腫瘤。CEA可輕度或中度升高。
腦脊液細胞學檢查除良性畸胎瘤外,顱內生殖細胞腫瘤均易發生腦脊液種植播散,部分患者的腦脊液中可以找到脫落的腫瘤細胞,診斷意義重大,但臨床檢出率不高。

顱內生殖細胞瘤診斷

顱內生殖細胞腫瘤主要發生在鞍上區、基底節區和松果體區等中線區域,不同病理亞型的腫瘤在年齡、性別比例、部位分佈、病程長短、臨床表現及影像學特征等方面各有其特點。據此,可以作出初步診斷,但尚不足以區分GCT和其他腫瘤抑或GE和NGGCTs,最終確診尚須依賴腫瘤標誌物(TM)水平檢測、腦脊液細胞學檢查和(或)活體組織檢查。

顱內生殖細胞瘤鑒別診斷

鞍上區顱內生殖細胞腫瘤應除外顱咽管瘤垂體瘤、郎罕組織細胞增多症、淋巴性漏斗神經垂體炎、下丘腦和視神經膠質瘤;底節區需與星形細胞瘤膠質母細胞瘤鑒別;松果體區應排除松果體細胞瘤神經膠質瘤等。

顱內生殖細胞瘤治療

顱內生殖細胞腫瘤中良性畸胎瘤只做手術切除,但須強調病理標本的立體多點取材,以免漏診惡性成分;其他惡性NGGCT則先化療後放療,複查如腫瘤未消失再行手術切除,術後繼續化療2療程;而後定期複查,如有複發應再行化療。
手術在GE患者治療中的作用主要是:活檢確診和腦室-腹腔分流(簡稱V-P分流)。GE確診後主要治療手段為以鉑類為基礎的化療,待腫瘤消失後在原腫瘤部位施以局部小劑量放療。這樣不僅避免了全腦、全脊髓照射,而且降低了放療造成的後遺症。松果體區生殖細胞瘤多伴有梗阻性腦積水,應先行V-P分流術緩解增高的顱內壓,然後行化療、放療。其他部位生殖細胞瘤可直接行化療後放療。

顱內生殖細胞瘤預後

近年來,由於治療理念的革新,綜合治療方案的改進,GE生存率有很大提高,其5年、10年生存率分別為96%、93%。但NGGCT不然,除良性畸胎瘤5年、10年生存率均為93%外,其他惡性NGGCT的預後遠較GE差,其3年生存率分別為:惡性畸胎瘤50%、胚胎癌20%、內胚竇腫瘤33%、絨毛膜上皮癌幾乎全在1年內死亡。種植播散是影響GE生存質量的主要原因。據報道,GE複發率為6%~40%,脊髓轉移的發生率為10%~15%,生殖細胞瘤合併STGC比單純生殖細胞瘤更易複發。