消化道出血

消化道出血概述

血是臨床常見癥候群,可由多種疾病所致。消化道是指從食管到肛門的管道,包括食管、胃、十二指腸、空腸、迴腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶,譯為屈氏韌帶)以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。隨著內鏡技術的發展,新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統分段概念的認識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標誌,將消化道分為“上消化道”(十二指腸乳頭以上)、“中消化道”(十二指腸乳頭至回盲瓣)和“下消化道”(盲腸、結、直腸)。

消化道出血病因

血可因消化道本身的炎症、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。
1.上消化道出血
2.中、下消化道出血
(1)肛管疾病  肛裂肛瘺
(2)直腸疾病  潰瘍性直腸炎、腫瘤(息肉)、類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸、感染(細菌性、結核性、真菌性、病毒性、寄生蟲)、缺血等。
(3)結腸疾病  感染(細菌性、結核性、真菌性、病毒性、寄生蟲)、潰瘍性結腸炎、憩室、腫瘤(息肉)、缺血和血管畸形腸套疊等。
(4)小腸疾病  急性出血性壞死性腸炎腸結核克羅恩病、憩室炎或潰瘍、腸套疊、腫瘤(息肉)、血管瘤、血管畸形、缺血等。

消化道出血臨床表現

部位及出血量、出血速度不同,臨床表現各異。
1.一般狀況
小量(400ml以下)、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現頭暈、心慌、冷汗、乏力口乾等癥狀,甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。
2.生命體徵
脈搏血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減,最初的機體代償功能是心率加快,如果不能及時止血或補充血容量,出現休克狀態則脈搏微弱,甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高,隨著出血量增加,血壓逐漸下降,進入失血性休克狀態。
3 其他伴隨癥狀及體徵
根據原發疾病的不同,可以伴有其他相應的臨床表現,如腹痛發熱腸梗阻嘔血便血柏油便腹部包塊蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張黃疸等。

消化道出血檢查

實驗室檢查
包括血尿便常規、糞隱血(便潛血)、肝腎功能、凝血功能等。
2.內鏡檢查
依據原發病及出血部位不同,選擇胃鏡(食管鏡)、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡、結腸鏡以明確病因及出血部位。
3.X線鋇劑檢查
僅適用於慢性出血且出血部位不明確;或急性大量出血已停止且病情穩定的患者的病因診斷。
4.血管造影
通過數字剪影技術,血管內註入造影劑觀察造影劑外溢的部位。
5.放射性核素顯像
近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位。其方法是靜脈註射99m鍀膠體後作腹部掃描以探測標記物,從血管外溢的證據,可初步判定出血部位。
6.其他
根據原發疾病的需要,可以選擇CT、MRI、CT仿真小腸、結腸造影等協助診斷。

消化道出血診斷

、臨床癥狀和實驗室檢查可以確診。

消化道出血治療

疾病不同、出血量及速度不同,治療原則各異。
1.上消化道出血
2.中、下消化道出血
(1)對症治療  慢性、小量出血主要是針對原發疾病(病因)治療。急性大量出血時應該卧床休息、禁食;密切觀察病情變化,保持靜脈通路並測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時引起窒息。並針對原發疾病採取相應的治療。
(2)補充血容量  急性大量出血時,應迅速靜脈輸液,維持血容量,防止血壓下降;血紅蛋白低於6g/dl,收縮血壓低於12kPa(90mmHg)時,應考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。
(3)內鏡治療  結腸鏡、小腸鏡下止血作用有限,不適用急性大出血,尤其對瀰漫性腸道病變作用不大。具體方法有:氬離子凝固止血(APC)、電凝止血(包括單極或多極電凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對出血病竈噴灑腎上腺素凝血酶、立止血等藥物止血。對憩室所致的出血不宜採用APC、電凝等止血方法,以免導致腸穿孔
(4)微創介入治療  在選擇性血管造影顯示出血部位後,可經導管進行止血治療。大部分病例可達到止血目的,雖其中部分病例在住院期間會再次發生出血,但其間改善了病人的全身情況,為擇期手術治療創造了良好條件。值得指出的是,腸道缺血性疾病所致的消化道出血,當屬禁忌。一般來說,下消化道出血的病例在動脈置管後不主張採用栓塞止血方法,原因是栓塞近端血管容易引起腸管的缺血壞死,尤其是結腸。
(5)手術治療  在出血原因和出血部位不明確的情況下,不主張盲目行剖腹探查,若有下列情況時可考慮剖腹探查術:①活動性大出血並出現血流動力學不穩定,不允許做動脈造影或其他檢查;②上述檢查未發現出血部位,但出血仍在持續;③反覆類似的嚴重出血。術中應全面仔細探查,必要時採用經肛門和(或)經腸造口導入術中內鏡檢查。由內鏡專科醫生進行,手術醫生協助導引進鏡、並可轉動腸管,展平黏膜皺襞,使內鏡醫生獲得清晰視野,有利於發現小而隱蔽的出血病竈。同時,手術醫生通過內鏡透照,有時亦可從漿膜面發現病竈。

消化道出血預防

治療原發病。
2.根據原發疾病(病因)的不同,採取相應的預防措施。