梅毒性心血管病

梅毒性心血管病概述

梅毒性心血管病是梅毒螺旋體侵入人體後引起的心血管病,包括梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瓣關閉不全、梅毒性主動脈瘤、冠狀動脈口狹窄和心肌樹膠樣腫。絕大部分梅毒是後天性的,而先天性梅毒罕見。本病進展緩慢,潛伏期數年至數十年,多為5~30年。患者男多於女。雖然目前心血管梅毒罕見,但80年代後期早期梅毒感染有增高趨勢,潛伏期後,梅毒性心血管病將逐漸增多。

梅毒性心血管病病因

梅毒螺旋體侵入人體所致。梅毒螺旋體大多通過性接觸感染人體,主要侵犯動脈中層,病變發生在任何部位的動脈,但以升主動脈和主動脈弓橫部最多累及。梅毒感染也可從升主動脈蔓延到主動脈根部,引起主動脈瓣關閉不全。

梅毒性心血管病臨床表現

按病變的範圍和影響,臨床上有以下五種類型,同一患者可有一種或一種以上類型表現。  
1.單純性梅毒性主動脈炎
梅毒性主動脈炎可以發生在梅毒的早期,但多見於晚期梅毒。多發生於升主動脈,亦可累及於遠端的降主動脈。
臨床上一般無癥狀、診斷很困難,10%患者可發生主動脈瘤、主動脈瓣關閉不全、冠狀動脈口狹窄等併發症。體格檢查叩診時心臟上方濁音界增寬,主動脈瓣區第二心音增強,可能聞及輕度收縮期雜音,但此種雜音的性質無特異性。X線檢查可見主動脈增寬、線條狀鈣化影。
2.梅毒性主動脈瓣關閉不全
為晚期梅毒的表現,發生率為20%~30%,是梅毒性主動脈炎最常見的併發症。在感染20~30年後臨床上出現癥狀,多發生在40~55歲中年男性。
早期無明顯癥狀,嚴重者常有心悸氣短心絞痛發作。晚期可出現心力衰竭的癥狀。心絞痛程度可能與主動脈瓣反流程度不相稱。一旦出現心力衰竭,病程在1~3年內較快進展,發生肺水腫右心衰竭,半數死亡。
體格檢查:①心臟視診  心尖搏動常增強。②心臟觸診  心濁音界向左下擴大,胸骨右緣第二肋間濁音界可增寬,發生主動脈瓣關閉不全時可觸及舒張期震顫。③心臟叩診;④心臟聽診  在炎症波及主動脈瓣的早期,聽診主動脈瓣區第二音常亢進,在病變後期,由於主動脈瓣本身呈纖維收縮,活動力消失,主動脈瓣區第二音逐漸減低以至消失。主動脈瓣發生反流時,在胸骨右緣第二肋間可聞及舒張期雜音,並可能聞及Austin-Flint雜音。當主動脈瓣環鈣化時可聞及響亮的收縮期雜音。⑤周圍血管體徵,包括水沖脈、槍擊聲和毛細血管搏動等。
3.梅毒性主動脈口狹窄或阻塞
是梅毒性主動脈炎第二個最常見的併發症。病變可累及冠狀動脈開口處,但限於離開口處1.5~2釐米以內的組織由於冠狀動脈狹窄發展緩慢,常有側支循環形成,故極少發生大面積的心肌壞死,僅有斑塊狀心肌纖維化。此症單獨存在者頗少,多數合併有其他梅毒心血管病變如主動脈瓣反流或主動脈瘤。患者可有心絞痛,其出現年齡早於冠心病患者的好發年齡,常在夜間發作,且發作時間較長。如發生心肌梗死或心肌纖維化,則出現持續心力衰竭;如冠狀動脈口完全阻塞,患者可以突然死亡。
4.梅毒性主動脈瘤
是梅毒性主動脈炎最少見的臨床表現,為梅毒直接侵犯主動脈的後果。多發於胸主動脈,50%發生於升主動脈弓,其次是主動脈弓和降主動脈,腹主動脈很少累及。動脈瘤呈囊狀或梭狀,多為單個,少數有多個,一般不會發生夾層分裂。
主動脈瘤的癥狀和體徵取決於其位置、大小、對鄰近結構的壓迫和是否發生破裂。在不同部位的動脈瘤壓迫相應的周圍臟器和組織產生相應的癥狀和體徵。胸部X線檢查和二維超聲心動圖可顯示擴大的動脈瘤和瘤壁的鈣化。
5.心肌樹膠樣腫
少見。局限性樹膠樣腫常無任何癥狀,心電圖可有束支傳導阻滯或不同程度的房室傳導阻滯,瀰漫性心肌樹膠樣腫可引起心臟增大和進行性心力衰竭。

梅毒性心血管病檢查

梅毒血清學實驗室檢查主要包括以下幾種方法。
1.華氏試驗、康氏試驗以往常被用於梅毒的血清學試驗。現在已被更敏感、更特異的方法所替代。
2.非螺旋體血清試驗有性病研究實驗室試驗(VDRL)、快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)和自動反應素試驗(APT),經常用於梅毒篩選。VDRL試驗在初期梅毒陽性率為70%,Ⅱ期梅毒陽性率為99%,而在晚期梅毒(包括心血管和神經梅毒)陽性率為70%。
3.梅毒螺旋體試驗包括密螺旋體活動抑制試驗(TPItest),熒光法密螺旋體抗體吸附試驗(FTA-ABStest)和密螺旋體微量血細胞凝集試驗(MHA-TP)均陽性。FTA-ABS試驗在初期梅毒陽性率為70%,在Ⅱ期梅毒為99%,而在晚期梅毒陽性率為98%,可以作為確診的試驗。
4.密螺旋體IgG抗體測定具有FTA-ABS試驗特點,有99%敏感性和88%特異性,容易操作,特別用於懷疑重覆感染的病例、先天性梅毒和梅毒與HIV混合感染者。

梅毒性心血管病診斷

梅毒心血管病患者有冶游史,有典型的梅毒或晚期梅毒的臨床表現,陽性的梅毒血清學反應,診斷並不很困難。

梅毒性心血管病鑒別診斷

應與風濕性瓣膜病、動脈粥樣硬化心臟病、Marfan綜合徵等引起的主動脈瓣關閉不全鑒別。

梅毒性心血管病治療

梅毒性心血管病診斷確立後,為防止進一步損害,須作驅梅治療。青黴素為有效的抗生素,可用以下二種方案給藥:①苄星青黴素G肌內註射,每周一次共三周;②普魯卡因青黴素肌內註射,每天一次,共21天。對青黴素過敏者可用頭孢噻啶,也可用紅黴素口服,每天四次,共30天,但通常認為效果比青黴素差。
梅毒性主動脈瘤需手術治療,手術的指徵為動脈瘤直徑達7釐米或產生壓迫癥狀或迅速膨大者。手術將動脈瘤切除,用同種動脈或血管代用品移植。有明顯主動脈瓣反流者,可作主動脈瓣置換術。若有冠狀動脈開口病變則須作冠狀動脈口內膜剝脫術。

梅毒性心血管病預後

單純性主動脈炎的平均壽命與常人相近。梅毒性主動脈瓣關閉不全存活時間取決於有無心力衰竭或心絞痛,如出現心力衰竭,一般存活2~3年。有冠狀動脈口閉塞的患者預後多不良。梅毒性主動脈瘤預後差,平均壽命在癥狀出現後6~9個月。

梅毒性心血管病預防

禁止非法性交往為防止梅毒傳播的必要措施。禁毒並積極預防艾滋病的傳播。對早期梅毒患者應用青黴素治療,並隨訪血清試驗,必要時重覆治療。