十二指腸憩室

十二指腸憩室概述

十二指腸憩室主要是先天性發育不佳,造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出(原發性憩室)或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起(繼發性憩室)。本病多發生於40歲~60歲中年人,男略多於女。多數憩室並不產生癥狀而於X線鋇餐檢查或胃鏡檢查時發現。僅少數病人可出現梗阻,穿孔,出血等癥狀或繼發膽管炎胰腺炎,膽石症等併發症。

十二指腸憩室病因

憩室產生的確切原因尚不清楚,多數認為是由先天性腸壁局限性肌層發育不全或薄弱,在腸內突然高壓或長期持續或反覆的壓力增高時,腸壁薄弱處,腸壁黏膜及黏膜下層組織脫出而形成憩室。亦可由於腸壁外炎症組織所形成粘連瘢痕的牽導致憩室的發生。
1.先天性憩室
少見,是先天性發育異常出生時即存在。憩室壁的結構包括腸黏膜下層及肌層,與正常腸壁完全相同,又稱為真性憩室。
2.原發性憩室
因部分腸壁有先天性解剖上的缺陷,由於腸內壓增高而使該處腸黏膜及黏膜下層組織向外脫出形成憩室。此種憩室壁的肌層組織多是缺如或薄弱。
3.繼發性憩室
多是因為十二指腸潰瘍瘢痕收縮或慢性膽囊炎粘連牽拉所致,故均發生在十二指腸的第1部,又稱為假性憩室。

十二指腸憩室臨床表現

十二指腸憩室沒有典型的臨床表現,所發生的癥狀多是因併發症而引起。上腹部飽脹是較常見的癥狀,系憩室炎所致。伴有噯氣和隱痛。疼痛無規律性,制酸藥物也不能使之緩解。噁心或嘔吐也常見。當憩室內充滿食物而呈膨脹時,可壓迫十二指腸而出現部分梗阻癥狀。嘔吐物初為胃內容物,其後為膽汁,甚至可混有血液,嘔吐後癥狀可緩解。憩室併發潰瘍或出血時,則分別出現類似潰瘍病的癥狀或便血。憩室壓迫膽總管或胰腺管開口時,更可引起膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸。憩室穿孔後,呈現腹膜炎癥狀。

十二指腸憩室檢查

1.X線鋇餐檢查
可發現十二指腸憩室表現為突出於腸壁的袋狀龕影,輪廓整齊清晰,邊緣光滑。加壓後可見龕影中有黏膜紋理延續到十二指腸,有的龕影在鋇劑排空後,見到為憩室腔內殘留的鋇劑陰影較大的憩室,頸部較寬,在憩室內有時可見氣液面。
2.纖維十二指腸鏡檢查
除可發現憩室的開口外尚可瞭解憩室與十二指腸乳頭的關係,為決定手術方案提供依據。
3.膽道造影
可用靜脈膽道造影、經皮經肝穿刺膽道造影(PTC)、經十二指腸鏡逆行膽道造影(ERCP)等方法檢查,以瞭解憩室與膽管胰管之間的關係,對外科治療方法的選擇有參考意義。
4.CT檢查
憩室通常表現為突出於十二指腸腸壁之外的圓形或卵圓形囊袋狀影,漿膜面輪廓光滑。由於憩室多由一窄頸與腸腔相連,CT除可顯示進入其內的陽性造影劑影外,常可見其內含有氣體影。需要註意的是,當位於十二指腸降段內側憩室內進入陽性造影劑時,有可能被誤為膽總管下端結石

十二指腸憩室診斷

十二指腸憩室多無臨床癥狀,故常在消化道鋇餐造影檢查中發現憩室。

十二指腸憩室併發症

1.憩室炎與憩室出血
由於十二指腸憩室內容物瀦留細菌繁殖,炎性感染,可引起憩室炎。繼之憩室黏膜糜爛出血,亦有憩室內異位胃黏膜異位,胰腺組織引起出血,或憩室炎症侵襲或穿破附近血管發生大出血,以及少見憩室內黏膜惡變出血。
2.憩室穿孔
由於憩室內容物瀦留,黏膜炎性糜爛併發潰瘍,穿孔多位於腹膜後,穿孔後癥狀不典型,甚至剖腹探查仍不易被髮現,通常會伴發腹膜後膿腫,胰腺壞死,胰瘺
3.十二指腸梗阻
憩室引致十二指腸梗阻多見於腔內型憩室,因憩室充盈形成息肉樣囊袋而堵塞腸腔。或較大的腔外型憩室因內容物瀦留,壓迫十二指腸所致梗阻,但大多數是不全性梗阻。
4.膽、胰管梗阻
多見於乳頭旁憩室腔內型或腔外型均可發生。因膽總管、胰管開口於憩室下方或兩側甚至於憩室邊緣或憩室內,致使Oddi括約肌功能障礙;憩室機械性壓迫膽總管和胰管致膽汁、胰液滯留腔內壓力增高,十二指腸乳頭水腫,膽總管末端水腫,增加逆行感染機會併發膽管感染或急慢性胰腺炎

十二指腸憩室治療

1.治療原則
有一定的臨床癥狀而無其他的病變存在時,應先採用內科治療,包括飲食的調節、制酸劑、解痙藥等,並可採取側卧位或換各種不同的姿勢,以幫助憩室內積食的排空。由於憩室多位於十二指腸第二部內側壁,甚或埋藏在胰腺組織內,手術切除比較困難,故僅在內科治療無效並屢併發憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時才考慮手術治療。
2.手術治療
原則上以憩室切除術最為理想。憩室較小者可單作內翻術。同時存在多個憩室並遇有切除技術困難時,可採用改道手術,即行BillrothⅡ式胃部分切除術和選擇性迷走神經切除術。