重疊綜合徵

重疊綜合徵概述

重疊綜合徵指的是患有兩種或兩種以上結締組織病的重疊,亦稱為重疊結締組織病。結締組織病的重疊發生通常以傳統的幾個結締組織病最常見,如系統性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎多發性肌炎類風濕關節炎結節性多動脈炎等。也有以其中的一種或兩種與其他結締組織病或自身免疫性疾病發生重疊,如乾燥綜合徵、韋格納肉芽腫原發性膽汁性肝硬化等。

重疊綜合徵病因

重疊綜合徵的病因尚不清楚,主要與免疫功能異常、環境因素和遺傳背景等相關。發病機制還不清楚,可能是一種結締組織病向另一種結締組織病轉化的過程。

重疊綜合徵臨床表現

重疊綜合徵雖可在所有結締組織病及其邊緣病間重疊組合,實際上所見到的病例以系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎/皮肌炎和系統性硬皮病間的重疊為主。
1.系統性紅斑狼瘡與系統性硬皮病重疊
病初常表現為系統性紅斑狼瘡,以後出現皮膚硬化吞咽困難肺纖維化等表現。一般面部紅斑發生率較單純系統性紅斑狼瘡低,雷諾現象發生率高。抗dsDNA效價較低,狼瘡細胞陽性率低。ANA呈高效價、高陽性率,成分為抗ENA抗體,熒光核型呈斑點型。
2.系統性紅斑狼瘡與多發性肌炎重疊
除系統性紅斑狼瘡表現外,還有近端肌無力肌痛及壓痛、萎縮及皮下硬結。血清ANA陽性率高,狼瘡細胞檢出率低。低補體血症、高γ球蛋白血症。血清肌漿酶如CPK、LDH及醛縮酶等增高,24小時尿肌酸排出量增加。
3.系統性紅斑狼瘡與類風濕關節炎(RA)重疊
除系統性紅斑狼瘡癥狀外,還有關節炎、關節畸形等RA的表現。血清類風濕因子(RF)及RA特異性抗體(抗CCP、AKA、APF等)可陽性。
4.系統性紅斑狼瘡與結節性多動脈炎(PAN)重疊
系統性紅斑狼瘡與PAN重疊時,除系統性紅斑狼瘡表現外,有沿血管分佈之皮下結節腹痛,腎損害較單一系統性紅斑狼瘡時更重,肺部及中樞神經系統受累多見。常見嗜酸性細胞增高,γ球蛋白高,但狼瘡細胞陽性率低。
5.系統性硬皮病與多發性肌炎/皮肌炎重疊
病人有近端肌無力、肌痛、關節痛、食管運動減慢及肺纖維化等改變。硬皮病改變常局限於四肢,毛細血管擴張及肢端潰瘍少見。血清Ku、PM-Scl-70和U1RNP抗體陽性為其特征。
6.其他
各種形式重疊均可變化,通常結締組織病與其近緣病重疊最常見者為乾燥綜合徵,其他為貝赫切特綜合徵、脂膜炎等。

重疊綜合徵檢查

1.常規檢查:如果累及血液系統,則可能出現貧血白細胞計數減少、血小板減少;如果累及腎臟,則可能出現蛋白尿、血尿、管型;在病情活動時紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)可增快和升高;伴有多發性肌炎的患者,肌酶常升高。
2.補體:合併系統性紅斑狼瘡(SLE)的患者有補體降低,而MCTD患者血清補體大多正常或中度減少。
3.自身抗體:對於系統性硬化伴有其他結締組織病的患者而言,血清中可以出現多種自身抗體,例如抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等。而對MCTD患者來說,高滴度的抗U1RNP抗體對診斷具有特異性,通常MCTD患者抗Sm抗體為陰性,抗ds-DNA抗體少見。系統性硬化重疊多發性肌炎常可有抗PM/Scl抗體陽性,但抗Jo-l抗體通常不出現在該重疊綜合徵中。後者只有在多發性肌炎合併關節炎和肺泡炎時,才表現為陽性。

重疊綜合徵診斷

1.混合結締組織病(MCTD):文獻中亦將MCTD歸於Ⅱ型重疊結締組織病中,現已認為應將MCTD視為一獨立疾患。因為重疊綜合徵患者並無高效價的抗nRNP抗體,而且類似MCTD的硬皮病、SLE和多發性肌炎的重疊綜合徵一般預後較差。
2.未分化結締組織病(UCTD):該病指的是患者具有結締組織病的一些臨床表現,但一時尚不能確診其為哪一種結締組織病,往往需通過一段時期的臨床觀察和定期的實驗室檢查隨訪,才能獲得診斷。

重疊綜合徵鑒別診斷

1.混合性結締組織病(MCTD)
文獻中大藤真氏亦將MCTD歸於Ⅱ型重疊結締組織病中,現已認為應將MCTD視為一獨立疾患。因為重疊綜合徵患者並無高效價的抗URNP抗體,而且類似該病的硬皮病、系統性紅斑狼瘡和多發性肌炎的重疊綜合徵一般預後較差。
2.未分化結締組織病
該病指的是患者具有結締組織病的一些臨床表現,但一時尚不能確診其為哪一種結締組織病,往往需通過一段時期的臨床觀察和定期的實驗室檢查隨訪才能獲得診斷。

重疊綜合徵併發症

1.心血管併發症。
2.中樞神經系統損害。
3.腎衰。
4.嚴重者可死亡。

重疊綜合徵治療

由於重疊綜合徵的本質尚不清楚,其治療方法也有待研究。以系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎或系統性硬皮病為中心病的重疊綜合徵,其免疫異常顯著,臨床癥狀明顯,常呈現壞死性血管炎的病理特點。一般均採用大劑量激素治療,也有合併應用免疫抑製劑者。對於類風濕性關節炎相關重疊綜合徵出現嚴重的關節畸形,可行適當的手術矯形,以助病變關節恢復功能。對與結締組織病近緣性疾病重疊的患者,則應遵循相重疊的兩個原發病的治療原則,既針對疾病本質進行免疫抑制治療,也應註意對病變器官的對症處理。對各型重疊綜合徵病人進行生活指導,如防止受寒,避免感染和疲勞等,均很重要。

重疊綜合徵預後

重疊綜合徵的預後均決定於其類型。Ⅰ型重疊綜合徵5年生存率30%,較單一系統性紅斑狼瘡5年生存率(大於70%)明顯減低。其死亡原因主要為心血管併發症及中樞神經系統損害,死於腎衰者較少。Ⅲ型重疊綜合徵的預後決定於以哪一種結締組織病為主。Ⅱ型綜合徵以MCTD為代表,預後較好。