頸動脈狹窄

頸動脈狹窄概述

頸動脈狹窄(carotid artery stenosis)是動脈粥樣硬化等各種原因引起頸動脈管腔縮窄,從而引起腦部供血不足,出現突發一側肢体無力或癱瘓感覺障礙失語偏盲或一過性黑蒙等臨床表現的一類疾患,是腦缺血發作和腦梗死的首位病因。
頸動脈狹窄患者中發生腦卒中率為每年6%~7%,有癥狀的頸動脈狹窄者為每年2%~3%至每年15%~17%,無癥狀的頸動脈狹窄達75%的患者腦缺血事件發生率為每年10.5%。

頸動脈狹窄病因及特點

1.頸動脈狹窄最常見的病因為動脈粥樣硬化,其次由纖維肌肉增生症、血液病和血管膠原病等引起。
2.動脈粥樣硬化的好發部位為頸總動脈起源處、頸總動脈分叉處和海綿竇段頸內動脈等;典型部位為頸動脈分叉部的頸總動脈遠側和頸內動脈近側段的後壁。
3.纖維肌肉發育異常為非炎症性血管病變,特征為全身血管特殊部位的動脈狹窄,最常見的受累部位為腎和頸段動脈;最常見於年輕女性(20~50歲);病變中層纖維肌肉發育不良,伴動脈內腔狹窄和動脈瘤樣外突,產生典型的“串珠樣”血管影外貌;常位於C2~4水平,多數分叉處近側頸內動脈未受累,病變為雙側性,中動脈常受累。
4.頸動脈剝離分為外傷性和自發性兩類:外傷性剝離典型者累及遠側顱外頸內動脈、發生於頸部過伸旋轉、動脈對抗C2橫突的衝擊時,自發性剝離可伴有動脈粥樣硬化或纖維發育不良、常與微小損傷有關;兩者的典型表現均為頭痛、面痛、動眼神經麻痹(Horner綜合徵),常伴有同側腦缺血;DSA的特征為筆尖樣狹窄或閉塞,開始於頸內動脈分叉處遠側,到顱底結束;頸動脈剝離引起缺血的機製為繼發的遠側栓塞;治療常需切除病變+靜脈或人造血管移植,手術治療包括直接修補(伴或不伴移植)、栓子切除,偶爾行顱內-外旁路術。

頸動脈狹窄臨床表現

1.頸內動脈狹窄引起短暫性腦缺血發作最常見的表現是突發一側肢体無力或癱瘓、感覺障礙,失語和偏盲,一過性黑蒙(突發單眼失明,持續2~3分鐘,很少超過5分鐘)。
2.頸內粥樣硬化閉塞性疾病最常見於頸總動脈水平的起源處和頸內動脈的虹吸部,其栓子最常影響大腦中動脈。當側支循環(如前交通動脈等)不良時,ICA(頸內動脈)閉塞可引起大腦中動脈和大腦前動脈供血區腦梗死,伴有對側大腦前動脈第一段發育不良者可有雙額葉腦梗死,伴恆定胎兒循環者可出現枕葉梗死,患者多有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、昏迷,預後不良。
3.大腦前動脈近端閉塞且前交通動脈供血受限,可出現皮層和皮層下梗死,在優勢半球者可有運動性失語,非優勢半球者有對側忽視;還可出現深部穿支供應的腦深部組織損害,如構音困難和行為障礙。如累及優勢側大腦前動脈起始段則可引起雙側梗死;如累及前交通動脈遠側段的大腦前動脈可出現對側感覺和運動障礙,下肢重於上肢,眼球和頭轉向病變側,優勢半球者可有語言失功能,非優勢半球可有失用和空間覺喪失綜合徵,常見對側肌張力亢進,出現原始反射或額葉釋放體徵;雙側額葉病變可引起尿失禁和認知改變。
4.大腦中動脈主幹栓塞引起深穿支(如外側豆紋動脈,2~20支)和皮層支缺血性損害,出現對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲;優勢半球者有失語,非優勢半球者可出現體象障礙、空間失用和忽視;急性期可有頭和眼轉向對側、對側凝視麻痹。外側豆紋動脈由M1發出,其分佈區梗死多為小血管病變引起,可累及內囊和基底節而產生混合性感覺運動障礙,累及面、臂和腿的偏癱,可有暫時性語言障礙,視野缺損(累及內囊後肢背側的視輻射)。大腦中動脈分支閉塞可有優勢半球的感覺性語言障礙和非優勢半球的半側忽視和空間失用,視放射中斷常可導致偏盲或1/4視野缺損。

頸動脈狹窄檢查與診斷

1.臨床表現
(1)主要表現  突發偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等典型表現。
(2)伴隨癥狀和誘因  如有心臟瓣膜病史,無癲癇發作和感染等。
(3)既往史  高血壓性心臟病、血液系統疾病、糖尿病等,吸煙、肥胖、口服避孕藥和酗酒等。
2.體格檢查
(1)生命體徵  雙側血壓、呼吸節律和幅度、心率心律和有無雜音,顱內壓監測。
(2)眼底檢查  如眼底動脈變細、反光增強或動靜脈切跡、膽固醇栓子。
(3)神經系統檢查。
3.輔助檢查
(1)實驗室檢查  可有血脂高等異常發現。
(2)心電圖和24小時動態心電圖(Holter)  除外心源性猝倒。
(3)CT、MRI、PET(正電子發射斷層照相術)和TCD(經顱多普勒超聲技術)等  可用於檢測腦缺血性損害,如梗死的部位、範圍、血流動力學改變和腦代謝變化。
(4)CTA/MRA/DSA(CT血管造影/磁共振血管成像/數字減影血管造影)  可明確血管狹窄部位及程度,其中以DSA最為可靠。

頸動脈狹窄治療

1.內科治療
(1)改變不良生活方式,減肥、降脂等。
(2)早期進行抗凝治療(華法林)、抗聚(阿司匹林)治療。
(3)控制高血壓
(4)治療血液成分異常,如高血糖高血脂等。
2.外科治療
(1)頸動脈內膜切除術;
(2)顱內-顱外動脈旁路術(EIAB);
(3.大網膜顱內移植術。