下肢動脈硬化閉塞症

下肢動脈硬化閉塞症概述

下肢動脈硬化閉塞症(PAD)是由於下肢動脈粥樣硬化斑塊形成,引起下肢動脈狹窄、閉塞,進而導致肢体慢性缺血。隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化,下肢動脈硬化閉塞症發病率逐年提高。

下肢動脈硬化閉塞症病因

流行病學調查顯示吸煙、糖尿病高脂血症高血壓病、高同型半胱氨酸血症、高凝狀態、血液粘著性增高及高齡等是下肢動脈硬化閉塞症的危險因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大,二者均可使周圍動脈疾病的發生率增高3~4倍,合併存在危險性更高。其次是高脂血症,尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高,與全身多部位動脈粥樣硬化的發生密切相關。及時發現導致動脈硬化的危險因素並加以控制,能夠延緩動脈硬化的進程,降低下肢動脈硬化閉塞症的發生風險。

下肢動脈硬化閉塞症發病機制

動脈硬化閉塞症的主要發病機制可有下列幾種學說。
1.損傷及平滑肌細胞增殖學說
各種損傷因素,如高血壓、血流動力學改變、血栓形成、激素及化學物質刺激、免疫複合物、細菌病毒、糖尿病及低氧血症等,導致內皮細胞損傷。內皮細胞損傷後分泌多種生長因子、趨化因子,刺激平滑肌細胞(SMC)向內膜遷移、增殖、分泌細胞外基質併吞噬脂質形成SMC源性泡沫細胞,最終形成動脈硬化斑塊
2.脂質浸潤學說
該學說認為血漿中脂質在動脈內膜沉積,並刺激結締組織增生,引起動脈粥樣硬化。在該過程中,內皮細胞損傷、通透性增加及脂質轉運障礙可能起主要作用。
3.血流動力學學說
在動脈硬化的發病過程中,血流動力學因素起也起到一定作用,並與動脈粥樣硬化斑塊的部位存在相互關聯。研究證實,動脈硬化斑塊主要是位於血管壁的低切力區。而湍流則對斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。
4.遺傳學說
遺傳學調查顯示本病有家族史者比一般人群高2~6倍,可能是由於遺傳缺陷致細胞合成膽固醇的反饋控制失常,以致膽固醇過多積聚。

下肢動脈硬化閉塞症臨床表現

下肢動脈硬化閉塞症一般見於中老年人,常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血症等危險因素。下肢動脈硬化閉塞症癥狀的有無和嚴重程度,受病變進展的速度、側支循環的多寡、個體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸發展,但在動脈硬化閉塞症基礎上繼發急性血栓形成時,可導致癥狀突然加重。
早期可無明顯癥狀,或僅有輕微不適,如畏寒、發涼等。之後逐漸出現間歇性跛行癥狀,這是下肢動脈硬化閉塞症的特征性癥狀。表現為行走一段距離後,出現患肢疲勞、酸痛,被迫休息一段時間;休息後癥狀可完全緩解,再次行走後癥狀復現,每次行走的距離、休息的時間一般較為固定;另外,酸痛的部位與血管病變的位置存在相關性。病變進一步發展,則出現靜息痛,即在患者休息時就存在肢端疼痛,平卧及夜間休息時容易發生。最終肢体可出現潰瘍、壞疽,多由輕微的肢端損傷誘發。
對於臨床表現的嚴重程度,可用Fontine分期或Rutherford分期進行劃分,以增加臨床評價的客觀程度,並使各類臨床治療結果之間具有更強的可比性。目前常用的是Rutherford分期,由輕至重分為0~6共七個等級。
1.Rutherford0級
無臨床癥狀,踏車試驗或反應性充血試驗正常,無動脈阻塞的血液動力表現;
2.Rutherford1級
輕度間歇性跛行,完成踏車試驗,運動後踝動脈壓>50mmHg,但休息時踝動脈壓低於約20mmHg;
3.Rutherford2級
中度間歇性跛行,界於1和3之間;
4.Rutherford3級
重度間歇性跛行,不能完成踏車試驗,運動後踝動脈壓<50mmHg;
5.Rutherford4級
缺血性靜息痛,休息時踝動脈壓<40mmHg,足背和脛後動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<30mmHg;
6.Rutherford5級
小塊組織缺損、非愈合性潰瘍,局竈性壞疽伴足底瀰漫性缺血改變,休息時踝動脈壓<60mmHg,足背和脛後動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<40mmHg;
7.Rutherford6級
大塊組織缺損,超過跖骨平面,足部功能無法保留,其餘標準同Rutherford5級。(標準踏車試驗在15度斜面上,速度為每小時2英里,時間5分鐘)。

下肢動脈硬化閉塞症檢查

1.一般檢查
因患者多為老年人,可能存在多種伴隨疾病及動脈粥樣硬化危險因素,需全面檢查,包括血壓血糖、血脂測定,及心、腦血管評估等。
2.特殊檢查
(1)節段性動脈收縮壓測定  測量下肢動脈不同平面的壓力水平並雙側對比,如動脈存在明顯狹窄,則其遠端壓力明顯降低,可初步確定動脈有無病變及其部位。
(2)踝肱指數(ABI)  應用多普勒血流儀與壓力計,測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比。靜息狀態下ABI一般在0.91~1.30之間,高於1.30提示動脈管壁僵硬不易壓癟;ABI在0.90~0.41之間提示存在輕-中度缺血;ABI≤0.40,提示存在嚴重缺血。另外還有趾臂指數(TBI)可以瞭解末端動脈病變情況。
(3)經皮氧分壓測定  通過測定局部組織的氧分壓,可間接瞭解局部組織的血流灌註情況,評價缺血程度;並可用來判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢,經皮氧分壓過低,提示傷口不易愈合。
(4)彩色多普勒超聲  為常用篩查手段,可見動脈硬化斑塊,管腔狹窄、閉塞等。該方法無創、方便且花費較低,但對於治療的指導意義不大。
(5)CT血管成像(CTA)  已成為下肢動脈硬化閉塞症的首選檢查方法,可清楚顯示動脈病變的部位、範圍、程度;明確診斷,併為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由於需使用含碘造影劑,對腎功能可能造成影響,腎功能不全者慎用。
(6)磁共振血管成像(MRA)  同CTA,亦可為下肢動脈動脈硬化閉塞症提供明確的影像學診斷,優點是無需使用含碘造影劑,但對鈣化的分辨能力差,並可能會高估病變的嚴重程度。
(7)數字減影血管造影(DSA)  為診斷下肢動脈硬化閉塞症的金標準,能確切顯示病變部位、範圍、程度、側支循環情況,延遲現象可評價遠端流出道情況。DSA對於病變的評估及手術方式的選擇均具有重要意義,同時在有條件的醫院,可在造影的同時行血管腔內治療,同期解決動脈病變。

下肢動脈硬化閉塞症診斷

下肢動脈硬化閉塞症的典型臨床表現,配合無創或有創血管檢查,診斷一般不難。

下肢動脈硬化閉塞症鑒別診斷

1.腰椎管狹窄
可表現為間歇性跛行癥狀,易與下肢動脈硬化閉塞症早、中期癥狀相混淆,但該病的癥狀與體位明顯相關,改變體位可使癥狀減輕或緩解,同時肢体動脈搏動正常,可資鑒別。
2.血栓閉塞性脈管炎
多見於青年男性,有吸煙史,伴游走性血栓性淺靜脈炎,累及四肢中小動脈,上肢動脈累及較遠動脈硬化閉塞症多見,造影的典型表現為中小動脈節段性閉塞,而在病變的動脈之間,可見管壁光滑的正常動脈,並可見許多細小的側支血管。
3.動脈栓塞
表現為“5P”徵,即突然出現的肢体疼痛、蒼白、麻木、運動障礙及動脈搏動減弱或消失,並常具有房顫、瓣膜病等易致動脈栓塞的病史。

下肢動脈硬化閉塞症治療

1.一般治療
動脈硬化是一種全身性疾病,應整體看待和治療,包括控制血壓、血糖、血脂,嚴格戒煙等,並積極診治可能伴發的心腦血管疾病。在醫生指導下加強鍛煉,促進側支循環形成;並註意足部護理,避免皮膚破損、燙傷等。針對下肢動脈硬化閉塞症的藥物治療,主要用於早、中期患者,或作為手術及介入治療的輔助。常用藥物包括:抗血小板藥,如阿司匹林氯吡格雷等;血管擴張及促進側支循環形成的藥物,如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。
2.手術治療
目的是重建動脈血流通道,改善肢体血供。手術指徵包括:重度間歇性跛行,靜息痛,潰瘍或壞疽。手術方案的選擇應綜合考慮血管病變的部位、範圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。
(1)動脈旁路術  應用人工血管或自體大隱靜脈,於閉塞血管近、遠端正常血管之間建立旁路,分解剖內旁路與解剖外旁路。解剖內旁路按照原正常的動脈血流方向構建,符合人體的正常生理結構,為首選的方法;解剖外旁路適用於不能耐受手術,以及解剖內旁路走行區存在感染的患者。
(2)動脈內膜剝脫術  適用於短段主、髂狹窄或閉塞的患者,由於腔內治療技術的發展,目前已較少應用,多作為動脈旁路術的輔助,以利構建良好的吻合口。
(3)經皮腔內血管成形術/支架植入術  為微創治療方法,手術風險低,恢復快。該方法經動脈穿刺,輸送球囊導管至動脈狹窄或閉塞的部位,擴張、重建動脈管腔,結合血管腔內支架的使用,可獲得較好的臨床效果。以往該技術僅應用於短段病變,隨著技術的進步,目前對於長段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。

下肢動脈硬化閉塞症預防

該病的預防主要在於嚴格控制動脈粥樣的硬化的危險因素,如嚴格監測、控制血壓、血糖、血脂,嚴格戒煙,可延緩動脈粥樣硬化的進程,降低下肢動脈硬塞症的發生率,並預防心腦血管不良事件的發生。
1.對存在上述一個或數個危險因素的患者應加強監測,及時發現和診治可能存在的動脈狹窄、閉塞性病變。
2.對於已發生下肢動脈硬化閉塞症的患者,應早期加強鍛煉、嚴格用藥,並加強足部護理,避免皮膚破損及外傷等,以防病情加重。
3.對於已行手術或治療的患者,上述預防措施仍需堅持應用,以預防手術部位血管再狹窄及身體其他部位的動脈發生病變。