膀胱移行細胞癌

膀胱移行細胞癌概述

膀胱移行細胞癌是泌尿系統最常見的腫瘤,占男性腫瘤的6%,死亡率為2.5%。病因尚不完全清楚,但與環境、吸煙及遺傳因素有關。膀胱移行細胞癌高發年齡為40歲以上。

膀胱移行細胞癌病因

1.遺傳易感性
世界各國膀胱癌發病率相差可達10倍之多,西歐和北美最高,東歐和一些亞洲國家比較低,英國、澳大利亞、新西蘭人的遺傳學特點相似,膀胱移行細胞癌發病率也相似。膀胱移行細胞癌和性別、年齡關係密切,發病率男性比女性高2~10倍,60歲以後發病率高,可能因為環境的致癌因素要等待比較長的時間。膀胱移行細胞癌很少在40歲以前發病,而年輕人膀胱癌常為分化良好的乳頭狀移行細胞癌,治療後也很少複發。
2.危險因素
膀胱癌與環境、職業、吸煙、感染、慢性炎症、結石、盆腔照射、細胞毒化療藥物等有關。現認為25%~27%膀胱癌與職業有關,有1/2男性和1/3女性與吸煙有關。

膀胱移行細胞癌臨床表現

膀胱癌的主要癥狀為血尿。幾乎所有病人均有血尿發生,其中約85%為第一癥狀,大多數為肉眼血尿,但鏡下血尿常出現於肉眼血尿之前,為病變之早期。
肉眼血尿的特點為無痛性,多為全程血尿,也可表現為排尿初期或終末血尿,呈間歇性發生,也可持續存在。有不規則或片狀血塊,甚至大量血塊充滿膀胱。一般腫瘤的大小與血尿程度呈正比,也有腫瘤不大反覆出血而引起貧血者。
膀胱刺激癥狀,即尿頻、尿急、尿痛,是膀胱癌的另一主要癥狀,約占膀胱癌起始癥狀的10%左右。癌腫位於膀胱頸部或浸潤頸部,癌組織大塊壞死脫落或巨大癌腫使膀胱容量縮小或伴有結石等均可引起膀胱刺激癥狀。凡有膀胱刺激癥狀或排出過"腐肉"的膀胱癌多屬晚期或浸潤性,預後不良。
膀胱頸部或累及頸部及前列腺的癌腫、頸部附近帶蒂癌腫及大塊壞死脫落的癌組織均可阻塞頸口而出現排尿困難。晚期可發生下肢水腫、盆腔包塊、咳嗽胸痛等轉移癥狀及消瘦、貧血等惡病質徵。

膀胱移行細胞癌檢查

1.脫落細胞學檢查
可多次重覆,但早期腫瘤陽性率較低。
(1)流式細胞檢查  該方法能測定腫瘤DNA含量非整倍體細胞數,對原位癌及高期高級腫瘤的診斷準確率較高,可達90%。
(2)吖啶橙試驗  腫瘤細胞以吖啶橙熒光素浸染,熒光顯微鏡觀察,能顯示出細胞內核糖核酸(RNA)和脫氧核糖核酸(DNA)量變圖像,亦能顯示細胞的形態結構,有助於判斷腫瘤細胞及其活力狀態。
2.腫瘤標記物
對於腫瘤生物學行為的判斷有預測意義。
(1)膀胱移行細胞癌抗原(BTA)  膀胱移行細胞癌分泌蛋白水解酶,將膀胱基底膜降解為Ⅳ型膠原、纖維蛋白連接素和層黏蛋白等基本成分。這些降解產物被排到鄰近尿液中,形成基底膜複合物,即所謂膀胱移行細胞癌抗原(BTA)。其成分為相對分子質量為16000~165000的特異多肽。BTA試劑是檢測膀胱移行細胞癌膜抗原的方法,對移行細胞上皮癌具有較高的敏感度和特異性。
(2)LewisX抗原檢測  LewisX是一種ABO血型相關抗原,在正常尿路上皮中不存在該抗原,而5%~89%的移行細胞癌可檢出LewisX,且與腫瘤的分級無關。
(3)核基質蛋白22(NMP22)  NMP22是核有絲分裂器蛋白,膀胱移行細胞癌細胞內NMP22是正常細胞的25倍以上,診斷膀胱癌的敏感性為48%~90%,特異性為70%~92%。NMP22對高級、高期膀胱癌敏感性較高,在無結石、炎症等情況下,可用於隨訪監測。
(4)纖維蛋白/纖維蛋白降解產物(FDP)  用快速免疫檢測法測定尿中FDP,診斷膀胱癌的敏感性為68%,對T2~T4期膀胱癌的敏感性更是高達100%。
(5)玻璃酸酶檢測  玻璃酸酶是一種細胞外降解基質透明質酸的內源性糖苷酶,在腫瘤進展中起重要作用。應用凝膠技術檢測G2、G3級膀胱癌尿液中玻璃酸酶活性,敏感性達92%~100%。
(6)端粒酶活性  端粒是位於染色體末端的保護性結構,隨細胞分裂逐步縮短,直至細胞死亡。端粒酶的作用就是延長端粒。現已發現多種腫瘤細胞中端粒酶活性增強。該法診斷包括低級、低期腫瘤在內的膀胱癌,敏感性可達91%。
3.影像學檢查
(1)B超  ①經腹途徑最常用,可以獲得腫瘤的大小、數目、位置和基底部寬窄的基本圖像,對A期和C期的鑒別提供依據。該檢查對膀胱癌術前臨床分期與術後病理學檢查結果的符合率高達90%~94%。缺點是對腫瘤浸潤較深及膀胱周圍盆腔臟器的情況顯示不足。
(2)排泄性尿路造影(IVU)  同時可明確上尿路情況,腫瘤較大者在膀胱區可發現充盈缺損。
(3)CT、MRI  CT是對於膀胱癌的診斷和臨床分期最準確的無創性檢查,除了可以確定腫瘤的大小及在膀胱壁浸潤的深度外,還可提供關於盆腔及腹膜後淋巴結有無轉移、肝或腎上腺有無轉移的信息。對膀胱憩室內癌與膀胱壁內癌的診斷有特殊意義。增強CT及螺旋CT掃描可增加分期的準確性。MRI可提供多種斷面的影像,因而可以提供更好的局部解剖結構關係。
4.膀胱鏡檢查
是確診膀胱移行細胞癌最重要的方法,可以明確是否有腫瘤,以及數目、大小、形態、蒂的部位等情況,並可進行活檢。

膀胱移行細胞癌診斷

臨床多以間歇性、無痛性、肉眼全程血尿為主要癥狀,實驗室檢查、影像學檢查及膀胱鏡檢查加活檢是確診的最主要方法。

膀胱移行細胞癌治療

基本治療方法仍為手術,放療、化療和免疫治療等。原則上表淺膀胱移行細胞癌行保留膀胱的手術,浸潤性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手術。
1.表淺性膀胱移行細胞癌的治療
主要是指Ta期~T1期的膀胱癌。經尿道將肉眼所能看到的腫瘤切乾凈,然後再輔以膀胱內灌註治療。淺表性膀胱癌很少需行膀胱全切術,除非有瀰漫的、無法切除的乳頭狀腫瘤或對腔內治療無效的原位癌。
(1)經尿道膀胱移行細胞癌電切術(TURBT)  大多數淺表性膀胱癌患者可通過TURBT得到有效的治療。首先切除腫瘤的表淺部分,並將標本取出送病理檢查。接著切除深層部分的組織,並將切除的組織送病檢。這樣可完整地切除腫瘤,併為確定腫瘤的分級、分期提供有價值的資料。侵犯輸尿管管口的腫瘤應同時行管口切除,但腫瘤切除後不要電灼創面,防止管口狹窄。膀胱憩室內的腫瘤不宜行經尿道膀胱移行細胞癌電切術。
(2)經尿道膀胱移行細胞癌激光切除  激光具有方向性強、光度高、單色性好和相干性好的基本特性,對膀胱癌的治療有良好效果。
(3)光動力學治療(PDT)  光動力學治療又名光敏治療,其原理是光敏劑和氧對細胞有毒性作用。將與癌組織親和力很強的光敏劑註入機體內,待其聚集結合,借助於光將其激活,產生細胞內毒性,使癌細胞失活。主要適宜於原位癌和淺表性膀胱癌及癌前黏膜病變的治療。此法具有對癌組織選擇性高、對正常組織無損傷、全身反應輕等優點,可以多次重覆治療。
(4)膀胱部分切除  膀胱部分切除術是一個相對比較簡單的手術。在不具備腔內泌尿外科手術器械的醫院,膀胱部分切除術是治療膀胱移行細胞癌的主要方法。只要在手術中能徹底切除病變的組織,並儘量減少腫瘤組織脫落並污染傷口的可能性,療效是比較確切的。
(5)膀胱灌註化療  膀胱灌註化療即將一定劑量的某一種或幾種化療藥物註入膀胱內並保留一段時間,以達到治療或預防腫瘤複發的方法。此法具有以下優點:①抗癌藥物可以在膀胱內較長時間高濃度直接作用於腫瘤;②可以殺滅膀胱內術後殘餘的腫瘤細胞,防止腫瘤細胞種植,降低複發的可能;③可以減少全身用藥的毒副作用;④可以保留膀胱,不僅生活方便,且可保留性功能。
(6)經膀胱免疫治療  ①凍乾卡介苗(卡介苗)(BCG):凍乾卡介苗是牛型結核分枝桿菌的減毒菌株。經膀胱灌註凍乾卡介苗是預防腫瘤複發效果最好的手段。此外,凍乾卡介苗還可用於治療原位癌。②干擾素(IFN):IFN有抗增殖和免疫刺激特性,被廣泛用作抗腫瘤藥。IFN可對1/3的原位癌有效。③阿地白介素(白細胞介素-2)(IL-2):IL-2的作用是促進T淋巴細胞增殖,從而導致殺傷T淋巴細胞的增殖和分化,活化天然殺傷細胞NK細胞,誘導淋巴因子激活殺傷細胞LAK細胞及腫瘤浸潤淋巴細胞TIL細胞產生,並促進外周血淋巴細胞產生多種淋巴因子,在免疫調節中起重要作用。
(7)膀胱鏡複查及尿路造影檢查  表淺膀胱癌患者術後隨診檢查包括:最初2年內每3個月行1次膀胱鏡檢查;隨後2年內,每6個月1次;接著每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影檢查。
2.浸潤性膀胱癌的治療
對浸潤性膀胱癌的治療有了很大的進步,由單一的手術治療發展為外科手術、化療放療、生物治療等綜合治療,治療效果也有較大提高。但是外科手術仍為最重要的治療手段。如為局限病竈,可行膀胱部分切除術,否則應考慮膀胱全切除術,同時加尿流改道或原位新膀胱術,必要時尚需配合放療和化療。
(1)膀胱部分切除術  適應證有單個局限性癌、距膀胱頸部3cm以上、TUR不易切除部位的腫瘤、憩室內癌。術前應行膀胱鏡下黏膜活檢,以確定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道沒有腫瘤及原位癌存在。切除範圍應包括腫瘤周圍2cm的膀胱黏膜。如腫瘤靠近輸尿管口,應行輸尿管再植術。
(2)膀胱全切除術  ①適應證:多發膀胱癌、位於膀胱頸部及三角區的較大浸潤性癌、腫瘤無明顯邊界者、反覆複發的膀胱癌、腫瘤體積大行部分切除後膀胱容量過小者。②膀胱全切除術配合術前放射治療:放療可殺死腫瘤細胞,避免術中全身和局部擴散,從而提高手術生存率。③膀胱全切除術配合術前動脈化療:術前髂內動脈化療及栓塞,但會造成粘連,增加膀胱切除時的難度。
(3)根治性膀胱全切除術  男性包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織及覆蓋的腹膜。女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織,常同時切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。
(4)保留勃起神經的根治性膀胱全切除術  保留勃起神經的改良膀胱前列腺切除術,可使大部分患者術後保留勃起功能。其手術要點為在處理前列腺側韌帶時緊貼精囊和輸精管橫斷膀胱動脈和膀胱蒂,以避免損傷血管神經束的頭端部分。
(5)放射治療  在膀胱癌手術根治困難或病人拒絕手術時可採用,可使病人保留排尿功能和性功能。
(6)化療  對已有轉移的膀胱癌以化療為主。